Powstrzymanie się od pracy.doc

.........................................................................                                           ........................................................................

                     (oznaczenie pracownika)                                                                                                                 (miejscowość i data) 

Zawiadomienie przełożonego o powstrzymaniu się pracownika od wykonywania pracy wskutek występujących zagrożeń*

              Do.........................................................................................

                                                  (oznaczenie przełożonego)

Informuję, że w dniu..................................... r. o godzinie... powstrzymałem się od wykonywania mojej pracy na stanowisku................................................................................. w dziale.........................................................................,

ponieważ warunki jej wykonywania nie odpowiadają przepisom bhp i stwarzają bezpośrednie zagrożenie mojego życia lub zdrowia, a także stanowią niebezpieczeństwo dla innych osób (art. 210 § 1 Kodeksu pracy).             

                                                                                                                    ........................................................................

                                                                                                                                                                              (podpis pracownika)                                                                                                      

* –  informacja ta może być również przekazana przełożonemu telefonicznie lub ustnie

1