Wniosek o emeryturę pomostową.pdf

WNIOSEK O EMERYTURĘ POMOSTOWĄ

przed wypełnieniem prosimy o zapoznanie się z „Informacją”

zamieszczoną w końcowej części formularza

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Data sporządzenia wniosku

Data wpływu wniosku do ZUS

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(pieczątka pracodawcy i podpis)

(pieczątka i podpis pracownika ZUS)

I I. DA NE OSOBY UBEZPIECZONEJ

1. Nazwisko

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2. Nazwisko rodowe (zgodne z aktem urodzenia)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3. Inne używane nazwiska

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4. Pierwsze imię

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5. Drugie imię

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6. Imię ojca

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

7. Imię matki

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

8. Data ur odz enia

9. Płeć

6 kobieta

–

6 mężczyzna

(dzień-miesiąc-rok)

10. Obywatelstwo

11. Numer ewidencyjny PESEL

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

12. Numer Identyﬁ kacji Podatkowej NIP

13. Numer dowodu osobistego lub paszportu

–

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(wpisać tylko w przypa dku braku nr PESEL lub NIP)

14. Zawód

Kod zawodu

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

– patrz  Informacja pkt 8

15. Adres zameldowania na pobyt stały

Państwo

...................................................

Kod pocztowy

...................................................

Poczta

...................................................

Gmina-Dzielnica

...................................................

Miejscowość

...................................................

Ulica

...................................................

Numer domu

...................................................

Numer lokalu

...................................................

16. Adres zamieszkania (wpisać, jeśli adres zamieszkania jest inny niż adres zameldowania na pobyt stały)

Państwo

...................................................

Kod pocztowy

...................................................

Poczta

...................................................

Gmina-Dzielnica

...................................................

Miejscowość

...................................................

Ulica

...................................................

Numer domu

...................................................

Numer lokalu

...................................................

17. Adres do korespondencji

Państwo

...................................................

Kod pocztowy

...................................................

Poczta

...................................................

Gmina-Dzielnica

...................................................

Miejscowość

...................................................

Ulica

...................................................

Numer domu

...................................................

Numer lokalu

...................................................

18. Adres ostatniego zameldowan i a na pobyt stały w Polsce (wpisać, jeśli ubezpieczony zamieszkuje aktualnie za granicą)

Kod pocztowy

......................................................................

Poczta

......................................................................

Gmina-Dzielnica

......................................................................

Miejscowość

...................................................

Ulica

...................................................

Numer domu

...................................................

Numer lokalu

....................................................

ZUS Rp-1 Epom

II. WNIOSEK OSOBY UBEZPIECZONEJ

1. Wnoszę o przyznanie emerytury pomostowej.

2. Jestem członkiem otwartego funduszu emerytalnego: TAK 6 NIE 6

3. Zgłaszałam(em) wniosek o ustalenie kapitału początkowego: TAK 6 NIE

— jeśli TAK, należy wpisać oddział ZUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

— jeśli NIE – patrz  Informacja pkt 11

Świadoma(y) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych zeznań oświadczam, że dane zawarte w części I i II wniosku

podane zostały zgodnie z prawdą, co potwierdzam własnoręcznym podpisem.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(podpis ubezpieczonego-pełnomocnika)

III. OŚWIADCZENIE OSOBY UBEZPIECZONEJ

1. Złożyłam(em) wniosek – pobieram*: zasiłek chorobowy – świadczenie rehabilitacyjne – rentę socjalną – zasiłek z opieki społecznej

– zasiłek przedemerytalny – świadczenie przedemerytalne – świadczenie pieniężne z powiatowego urzędu pracy*.

2. Zgłaszałam(em) poprzednio wniosek o emeryturę – rentę – uposażenie do ZUS, KRUS, Zakładu Emerytalno-Rentowego

MSWiA, Wojskowego Biura Emerytalnego, Biura Emerytalnego Służby Więziennej, jednostki organizacyjnej Ministerstwa

Sprawiedliwości* TAK 6 NIE 6 , jeśli TAK, należy podać nazwę i adres organu rentowego oraz numer sprawy . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3. Pobieram – pobierałam(em) emeryturę – rentę – uposażenie* TAK 6 NIE 6 , jeśli TAK, należy podać nazwę i adres organu

rentowego i numer świadczenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4. Pobieram świadczenie pieniężne przysługujące osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach

pracy przez III Rzeszę i ZSRR – świadczenie w wysokości dodatku kombatanckiego – ryczałt energetyczny, ekwiwalent

węglowy* TAK 6 NIE 6 , jeśli TAK, należy podać oddział ZUS i numer sprawy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5. Oświadczam, że po dniu 31.12.2008 r. nie wykonuję pracy w szczególnych warunkach lub o szczególnym charakterze:

TAK 6 NIE 6 – patrz  Informacja pkt 5.

6. Po przyznaniu emerytury zamierzam – nie zamierzam* osiągać przychody w wysokości:

6 nie powodującej zawieszenia lub zmniejszenia emerytury

6 powodującej zmniejszenie emerytury

6 powodującej zawieszenie emerytury

– patrz  Informacja pkt 13-14

7. Pozostaję nadal w stosunku pracy TAK 6 NIE 6 , jeśli TAK, należy podać wszystkich pracodawców z którymi trwa stosu-

nek pracy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

rozwiązanie (ostatniego) stosunku pracy nastąpi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

– patrz  Informacja pkt 6

8. Wnoszę o zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny pozostających na moim wyłącznym utrzymaniu

TAK 6 NIE 6 – jeśli TAK, do wniosku należy dołączyć formularz ZUS Rp-13 – Zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego

członków rodziny emeryta-rencisty – patrz  Informacja pkt 15-16

9. Emeryturę proszę przekazywać:

6 na rachunek w banku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(nazwa i adres banku oraz numer rachunku)

6 w spółdzielczej kasie oszczędnościowo-kredytowej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(nazwa i adres kasy oraz numer rachunku)

6 pod wyżej podany adres: zameldowania na pobyt stały – zamieszkania – do korespondencji*

10. Numer kontaktowy telefonu wnioskodawcy (podanie numeru telefonu nie jest obowiązkowe) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Do wniosku załączam . . . . . . . . . . . . . . dokumentów.

Świadoma(y) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych zeznań, oświadczam, że dane zawarte w oświadczeniu poda-

łam(em) zgodnie z prawdą, co potwierdzam własnoręcznym podpisem.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(czytelny podpis osoby ubezpieczonej)

* niepotrzebne skreślić

Informacja

Informacje ogólne

1. Wniosek stanowi podstawę do wszczęcia postępowania w ZUS – rozpatrzenia uprawnień i wydania decyzji w sprawie emerytury

pomostowej, określonej w ustawie z dnia 19 grudnia 2008 r. o emeryturach pomostowych.

2. Wniosek należy złożyć w Oddziale lub Inspektoracie ZUS właściwym ze względu na miejsce zameldowania na pobyt stały

osoby ubiegającej się o emeryturę pomostową. Jeżeli wnioskodawca mieszka za granicą wniosek należy złożyć w Oddziale lub

Inspektoracie ZUS właściwym ze względu na ostatnie miejsce zameldowania na pobyt stały w Polsce.

3. Wniosek o emeryturę pomostową podpisuje osoba zainteresowana lub jej pełnomocnik. Pełnomocnictwo powinno być udzielone

przez zainteresowanego na piśmie lub ustnie do protokołu.

4. Osobie zainteresowanej przysługuje prawo wycofania wniosku. Wycofanie wniosku jest skuteczne, jeżeli nastąpiło na piśmie lub

zostało zgłoszone ustnie do protokołu nie później niż do dnia uprawomocnienia się decyzji.

5. Emerytura pomostowa przysługuje także osobie, która po dniu 31.12.2008 r. nie wykonuje pracy w szczególnych warunkach lub o szcze-

gólnym charakterze w rozumieniu art. 3 ust. 1 i 3 ustawy o emeryturach pomostowych, jeżeli osoba ta posiada – na dzień 1 stycz-

nia 2009 r. wymagany do emerytury pomostowej okres pracy w szczególnych warunkach, wymienionej w załączniku nr 1 do ustawy

lub pracy o szczególnym charakterze, wymienionej w załączniku nr 2 do ustawy, a ponadto ukończy wiek uprawniający do emerytury

pomostowej i osiągnie okres składkowy i nieskładkowy wynoszący: 20 lat dla kobiety i 25 lat – dla mężczyzny.

6. Emerytura pomostowa przysługuje pod warunkiem rozwiązania stosunku(ów) pracy.

7. Informacje dotyczące warunków przyznawania emerytury pomostowej można uzyskać w każdym Oddziale – Inspektoracie ZUS

lub na stronach internetowych ZUS www.zus.pl.

Pod wyżej wskazanym adresem internetowym m.in. można znaleźć informacje o adresach oddziałów – inspektoratów ZUS oraz

godzinach przyjęć klientów.

8. Określenie i kodowanie zawodu (cz. I) winno być dokonane w oparciu o załącznik „Klasyfikacja Zawodów i Specjalności”

wprowadzonej dla potrzeb rynku pracy rozporządzeniem Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 8 grudnia 2004 r. (Dz.U. Nr 265,

poz. 2644).

Pracodawca podając zawód ostatnio wykonywany przez pracownika powinien uwzględnić zakres i charakter wykonywanych

czynności, jak również poziom przygotowania zawodowego. W celu zakwalifikowania zawodu pracodawca ustala, która pozycja

(zawód) z wymienionych w „Klasyfikacji Zawodów i Specjalności” – jest zgodna lub najbliższa zakresowi działania pracownika,

a następnie wpisuje w części III pkt 1 wniosku zwięzłą nazwę zawodu i odpowiadający mu sześciocyfrowy kod.

Wypełniając wniosek bez udziału pracodawcy, wnioskodawca podaje tylko zwięzłą nazwę wykonywanego zawodu.

Odpowiedni kod cyfrowy wpisze pracownik ZUS.

Informacje dla osób, które przebyły zagraniczne okresy ubezpieczenia lub zamieszkania

9. Wniosek o emeryturę pomostową nie stanowi jednoczesnego wniosku o zagraniczną emeryturę z państwa członkowskiego

UE/EOG/Szwajcarii lub państwa, z którym Polskę łączy umowa międzynarodowa w dziedzinie ubezpieczeń społecznych, co

oznacza, że złożenie wniosku o emeryturę pomostową nie stanowi podstawy do wszczęcia postępowania o uzyskanie emerytury

z tytułu zagranicznych okresów ubezpieczenia lub zamieszkania z zagranicznej instytucji ubezpieczeniowej.

Osoby, które przebyły zagraniczne okresy ubezpieczenia lub zamieszkania w ww. państwach, wniosek o zagraniczną emery-

turę mogą złożyć na formularzu ZUS Rp-1E „Wniosek o emeryturę” w wyznaczonej przez Prezesa ZUS jednostce realizującej

umowy międzynarodowe albo w Oddziale lub Inspektoracie ZUS właściwym ze względu na miejsce zameldowania na pobyt stały.

Wniosek ten można również złożyć bezpośrednio w zagranicznej instytucji ubezpieczeniowej.

Środki dowodowe

10. Do wniosku należy dołączyć dokumenty niezbędne do ustalenia prawa do emerytury pomostowej oraz jej wysokości:

a) kwestionariusz dotyczący okresów składkowych i nieskładkowych (druk ZUS Rp-6),

b) zaświadczenia pracodawców (świadectwa pracy) bądź inne dokumenty właściwych organów, urzędów czy organizacji – potwier-

dzające okresy składkowe i nieskładkowe w Polsce,

c) w przypadku, gdy wnioskodawca ubiega się o uwzględnienie okresów pracy w szczególnych warunkach lub w szczegól-

nym charakterze w rozumieniu art. 32 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń

Społecznych, przebytych do dnia 31 grudnia 2008 r., dla celów ustalenia uprawnień do emerytury pomostowej na podstawie

art. 4 ustawy o emeryturach pomostowych lub udowadnia, iż przed dniem 1 stycznia 1999 r. wykonywał taką pracę także dla

celów ustalenia uprawnień do emerytury pomostowej na podstawie art. 5 – 11 i 13 tej ustawy – zaświadczenia pracodawców

(świadectwa pracy) potwierdzające okresy wykonywania pracy w szczególnych warunkach lub w szczególnym charakterze,

d) w przypadku, gdy wnioskodawca ubiega się o ustalenie uprawnień do emerytury na podstawie art. 5–10 ustawy o emeryturach

pomostowych – zaświadczenia pracodawców potwierdzające okresy wykonywania pracy uprawniającej do tej emerytury:

— w szczególnych warunkach, w rozumieniu art. 3 ust. 1 ustawy o emeryturach pomostowych, wymienionej w załączniku nr 1

do tej ustawy,

— o szczególnym charakterze, w rozumieniu art. 3 ust. 3 ustawy o emeryturach pomostowych wymienionej w załączniku nr 2

do tej ustawy

przebyte zarówno przed dniem 1 stycznia 2009 r., jak i po dniu 31 grudnia 2008 r.,

e) w przypadku, gdy wnioskodawca udowadnia okresy pracy w szczególnych warunkach lub o szczególnym charakterze, o których

mowa pod lit. d), dla celów ustalenia uprawnień do emerytury na podstawie art. 4 ustawy o emeryturach pomostowych:

— zaświadczenia pracodawców o okresach wykonywania tych prac zarówno przed dniem 1 stycznia 2009 r., jak i po dniu

31 grudnia 2008 r.,

— zaświadczenia pracodawców o okresach wykonywania tych prac po dniu 31 grudnia 2008 r., jeżeli wnioskodawca udowad-

nia okresy pracy w szczególnych warunkach lub w szczególnym charakterze w rozumieniu art. 32 ustawy o emeryturach

i rentach z FUS, przebyte do dnia 31 grudnia 2008 r. – patrz lit. c).

f) w przypadku, gdy wnioskodawca udowadnia okresy, o których mowa pod lit. d), dla celów ustalenia uprawnień do emerytury

pomostowej na podstawie art. 49 ustawy o emeryturach pomostowych – zaświadczenia pracodawców, potwierdzające okresy

wykonywania takiej pracy przed dniem 1 stycznia 2009 r. (patrz  Informacja pkt 5) ,

g) dokumenty potwierdzające okresy pracy górniczej w rozumieniu art. 50c ust. 1 ustawy o emeryturach i rentach z Funduszu

Ubezpieczeń Społecznych, uprawniające do emerytury pomostowej na podstawie art. 11 ustawy o emeryturach pomostowych,

przebyte zarówno przed dniem 1 stycznia 2009 r., jak i po dniu 31 grudnia 2008 r.,

h) dokumenty potwierdzające okresy służby, uprawniające do emerytury pomostowej na podstawie art. 13 ustawy o emeryturach

pomostowych, pełnionej zarówno przed dniem 1 stycznia 2009 r., jak i po dniu 31 grudnia 2008 r.,

i) w przypadku, gdy żołnierz zawodowy lub funkcjonariusz udowadnia okresy służby i okresy pracy wymienionej pod lit. c) lub d),

dla celów ustalenia uprawnień do emerytury pomostowej na podstawie art. 4 ustawy o emeryturach pomostowych – dokumenty

potwierdzające okresy służby i zaświadczenia pracodawców potwierdzające okresy pracy,

j) orzeczenie stwierdzające niezdolność do wykonywania pracy w szczególnych warunkach lub o szczególnym charakterze, jeżeli

niezdolność ta jest jednym z warunków uprawniających do emerytury pomostowej.

11. Osoba, której ustalono kapitał początkowy nie przedkłada dokumentacji dotyczącej ustalania podstawy wymiaru i okresów skład-

kowych i nieskładkowych przypadających do dnia 31 grudnia 1998 r.

Jeżeli kapitał początkowy nie został ustalony do wniosku należy dołączyć również dokumenty niezbędne do ustalenia podstawy

wymiaru kapitału początkowego, tj. dokumenty potwierdzające wysokość dochodu – wynagrodzenia uzyskanego w okresie:

— 10 kolejnych lat kalendarzowych, wybranych z okresu od 1 stycznia 1980 r. do 31 grudnia 1998 r., lub

— 20 lat kalendarzowych, wybranych z całego okresu podlegania ubezpieczeniu do 31 grudnia 1998 r.

Osobie, która miała ustalone prawo do renty z tytułu niezdolności do pracy w dniu 31 grudnia 1998 r. i zachowała prawo do tej

renty w dniu 1 stycznia 1999 r. – do ustalenia podstawy wymiaru kapitału początkowego może być przyjęty wskaźnik wysokości

podstawy wymiaru renty z decyzji ustalającej prawo do renty po raz pierwszy lub ponownie ustalającej jej wysokość albo podsta-

wa wymiaru ustalona według zasad podanych wyżej.

Jeżeli renta przyznana została przed 15 listopada 1991 r. – do ustalenia podstawy wymiaru kapitału początkowego przyjmuje się

wskaźnik wysokości podstawy wymiaru renty ustalony w wyniku rewaloryzacji, chyba że po tej dacie ponownie była ustalona

jego wysokość. Jeżeli z powodu niemożności ustalenia podstawy wymiaru renty jej wysokość ustalona została w kwocie najniższej

renty, do ustalenia podstawy wymiaru kapitału początkowego przyjmuje się najniższe wynagrodzenie pracowników, obowiązują-

ce w okresie przyjętym do obliczenia podstawy wymiaru renty.

Jeżeli nie można ustalić podstawy wymiaru składek w okresie pozostawania w stosunku pracy wskazanym do ustalenia podstawy

wymiaru kapitału początkowego – za podstawę wymiaru składek przyjmuje się kwotę obowiązującego w tym okresie minimalne-

go wynagrodzenia pracowników, proporcjonalnie do okresu podlegania ubezpieczeniu i wymiaru czasu pracy.

12. Dokumentem honorowanym przez ZUS jest również legitymacja ubezpieczeniowa zawierająca wpisy dotyczące okresów zatrudnie-

nia i wysokości osiąganych zarobków.

Zawieszenie prawa do emerytury/zmniejszenie jej wysokości

13. Emerytura pomostowa ulega zawieszeniu – bez względu na wysokość uzyskiwanego przychodu – w razie podjęcia pracy

w szczególnych warunkach lub o szczególnym charakterze, określonej w art. 3 ust. 1 i 3 ustawy o emeryturach pomostowych.

14. W przypadku uzyskiwania przychodu z tytułu innego zatrudnienia, służby lub innej pracy zarobkowej albo prowadzenia dzia-

łalności, w tym także za granicą oraz pobierania zasiłków: chorobowego, macierzyńskiego, opiekuńczego, wyrównawczego,

świadczenia rehabilitacyjnego i wyrównawczego, dodatku wyrównawczego, a także wynagrodzenia za czas niezdolności do pracy,

wypłaconego na podstawie przepisów art. 92 Kodeksu pracy (lub innych przepisów w tym zakresie) – emerytura pomostowa

ulega:

— zawieszeniu w razie osiągania przychodu w kwocie wyższej niż 130% przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia za kwartał

kalendarzowy – ostatnio ogłoszonego przez Prezesa GUS,

— zmniejszeniu w razie osiągania przychodu w kwocie przekraczającej 70% ww. przeciętnego wynagrodzenia, nie wyższej niż

130% tego wynagrodzenia.

Za przychód emerytów prowadzących pozarolniczą działalność uważa się przychód stanowiący podstawę wymiaru składek na ubez-

pieczenia społeczne.

Zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny

15. ZUS zgłasza do ubezpieczenia zdrowotnego:

— emeryta,

— członków rodziny pozostających na utrzymaniu emeryta, których dane należy podać na druku: ZUS Rp-13 – Zgłoszenie do ubez-

pieczenia zdrowotnego członków rodziny emeryta-rencisty.

16. Obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego powstaje od dnia, od którego przysługuje wypłata emerytury, a wygasa z dniem zaprzesta-

nia wypłaty świadczenia. W przypadku wygaśnięcia obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego ZUS wyrejestrowuje z tego ubezpie-

czenia emeryta wraz z członkami rodziny.

ZUS Rp-1 Epom

Skład: P/W-wa; zam. nr 455/09

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: