Wniosek o rentę z tytułu niezdolności do pracy.pdf

WNIOSEK O RENTĘ Z TYTUŁU NIEZDOLNOŚCI DO PRACY

przed wypełnieniem prosimy o zapoznanie się z „Informacją”

zamieszczoną w końcowej części formularza

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Data sporządzenia wniosku

Data wpływu wniosku do ZUS

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(pieczątka pracodawcy i podpis)

(pieczątka i podpis pracownika ZUS)

I I. DANE OSOBY UBEZPIECZONEJ

1. Nazwisko

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2. Nazwisko rodowe (zgodne z aktem urodzenia)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3. Inne używane nazwiska

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4. Pierwsze imię

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5. Drugie imię

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6. Imię ojca

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

7. Imię matki

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

8. Data urodzenia

9. Płeć

6 kobieta 6 mężczyzna

– –

(dzień-miesiąc-rok)

10. Obywatelstwo

11. Numer ewidencyjny PESEL

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

12. Numer Identyikacji Podatkowej NIP

13. Numer dowodu osobistego lub paszportu

–

– –

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(wpisać tylko w przypadku braku nr PESEL lub NIP)

14. Stan cywilny

6 panna/kawaler 6 zamężna/żonaty

6 rozwiedziona/y 6 w separacji

6 wdowa/wdowiec

(wypełnia osoba występująca z wnioskiem o przyznanie renty

z tytułu okresów ubezpieczenia za granicą)

15*. Zawód

Kod zawodu

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(objaśnienie poniżej) *

16. Adres zameldowania na pobyt stały

Państwo

...................................................

Kod pocztowy

...................................................

Poczta

...................................................

Gmina-Dzielnica

...................................................

Miejscowość

...................................................

Ulica

...................................................

Numer domu

...................................................

Numer lokalu

...................................................

17. Adres zamieszkania (wpisać, jeśli adres zamieszkania jest inny niż adres zameldowania na pobyt stały)

Państwo

...................................................

Kod pocztowy

...................................................

Poczta

...................................................

Gmina-Dzielnica

...................................................

Miejscowość

...................................................

Ulica

...................................................

Numer domu

...................................................

Numer lokalu

...................................................

18. Adres do korespondencji

Państwo

...................................................

Kod pocztowy

...................................................

Poczta

...................................................

Gmina-Dzielnica

...................................................

Miejscowość

...................................................

Ulica

...................................................

Numer domu

...................................................

Numer lokalu

...................................................

* – Jeżeli wniosek sporządza pracodawca , to wpisuje nazwę i kod zawodu zgodnie z „Klasyfikacją Zawodów i Specjalności” wprowa-

dzoną rozporządzeniem Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 8 grudnia 2004 r. (Dz.U. Nr 265, poz. 2644). Przy określaniu zawodu

należy uwzględnić zakres i charakter czynności wykonywanych przez pracownika.

* – Jeżeli wniosek wypełnia ubezpieczony bez udziału pracodawcy , to podaje tylko nazwę wykonywanego zawodu. Kod zawodu

uzupełni ZUS.

ZUS Rp-1R

19. Adres ostatniego zameldowania na pobyt stały w Polsce (wpisać, jeśli ubezpieczony zamieszkuje aktualnie za granicą)

Kod pocztowy

......................................................................

Poczta

......................................................................

Gmina-Dzielnica

......................................................................

Miejscowość

...................................................

Ulica

...................................................

Numer domu

...................................................

Numer lokalu

....................................................

Na podstawie okazanego dokumentu stwierdzającego tożsamość . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(rodzaj dokumentu, seria i numer)

stwierdza się, że dane zawarte w części I w pkt 1, 2, 4-11 i 16 wniosku są zgodne z danymi w okazanym dokumencie.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(pieczątka i podpis osoby przyjmującej wniosek)

II. WNIOSEK OSOBY UBEZPIECZONEJ

1. Wnoszę o przyznanie renty z tytułu niezdolności do pracy – w związku z wypadkiem przy pracy (wypadkiem w drodze do pracy

– z pracy, który miał miejsce przed dniem 1 stycznia 2003 r.) – wypadkiem w szczególnych okolicznościach – z chorobą zawodową

– renty inwalidy wojennego – renty inwalidy wojskowego*

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2. Do ustalenia podstawy wymiaru renty wnoszę o przyjęcie wynagrodzenia – dochodu – przychodu(ów) stanowiącego(ych) podsta-

wę wymiaru składki na ubezpieczenie społeczne lub na ubezpieczenia emerytalne i rentowe lub na ubezpieczenie wypadkowe*

– uposażenia osiąganego w Polsce:

6 w okresie 10 kolejnych lat kalendarzowych – z ostatnich 20 lat kalendarzowych,

tj. od . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . do . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6 w okresie 20 lat kalendarzowych wybranych z całego okresu podlegania ubezpieczeniu,

tj. od . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . do . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6 w okresie faktycznego podlegania ubezpieczeniu,

tj. od . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . do . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6 na podstawie przedłożonych dokumentów proszę o wybranie najkorzystniejszego wariantu

(należy zaznaczyć wybrany wariant – patrz à Informacja punkty 7-10)

Świadoma(y) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych zeznań oświadczam, że dane zawarte w części I i II wniosku

podane zostały zgodnie z prawdą, co potwierdzam własnoręcznym podpisem.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(podpis ubezpieczonego-pełnomocnika)

III. OŚWIADCZENIE OSOBY UBEZPIECZONEJ

1. Złożyłam(em) wniosek – pobieram*: zasiłek chorobowy – macierzyński – opiekuńczy – świadczenie rehabilitacyjne – wynagrodze-

nie za czas niezdolności do pracy – rentę socjalną – zasiłek z opieki społecznej – zasiłek przedemerytalny – świadczenie przedeme-

rytalne – świadczenie pieniężne z powiatowego urzędu pracy*.

2. Zgłaszałam(em) poprzednio wniosek o emeryturę – rentę – uposażenie do ZUS, KRUS, Zakładu Emerytalno-Rentowego

MSWiA, Wojskowego Biura Emerytalnego, Biura Emerytalnego Służby Więziennej, jednostki organizacyjnej Ministerstwa

Sprawiedliwości* TAK 6 NIE 6 , jeśli TAK, należy podać nazwę i adres organu rentowego oraz numer sprawy . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3. Pobieram – pobierałam(em) emeryturę – rentę – uposażenie* TAK 6 NIE 6 , jeśli TAK, należy podać nazwę i adres organu

rentowego i numer świadczenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4. Pobieram świadczenie pieniężne przysługujące osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy

przez III Rzeszę i ZSRR – świadczenie w wysokości dodatku kombatanckiego – świadczenie pieniężne przysługujące żołnierzom

zastępczej służby wojskowej przymusowo zatrudnianym w kopalniach węgla, kamieniołomach, zakładach rud uranu lub batalio-

nach budowlanych – świadczenie pieniężne przysługujące cywilnym niewidomym ofiarom działań wojennych – ryczałt energetyczny,

ekwiwalent węglowy* TAK 6 NIE 6 , jeśli TAK, należy podać oddział ZUS i numer sprawy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5. Byłam(em) badana(y) przez komisję lekarską do spraw inwalidztwa i zatrudnienia przed 1 września 1997 r. – po 31 sierpnia 1997 r.

przez lekarza orzecznika ZUS* TAK 6 NIE 6 , jeśli TAK, należy podać oddział ZUS i numer sprawy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6. Odbyłam(em) rehabilitację leczniczą (dot. tylko skierowań na wczesną rehabilitację leczniczą, wydaną w ramach systemu prewencji

rentowej ZUS) w okresie od . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . do . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

w . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(podać nazwę ośrodka, w którym przeprowadzono rehabilitację)

skierowana(y) przez Oddział ZUS w . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

7. Nadal prowadzę działalność na własny rachunek. Zamierzam zaprzestać prowadzenia działalności na własny rachunek

od . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(wypełnia osoba występująca z wnioskiem o przyznanie renty z tytułu okresów ubezpieczenia za granicą)

8. Wnoszę o zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny pozostających na moim wyłącznym utrzymaniu

TAK 6 NIE 6 , jeśli TAK, do wniosku należy dołączyć formularz ZUS Rp-13 – Zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego

członków rodziny emeryta-rencisty (patrz à Informacja punkty 13-14)

9. Po przyznaniu renty zamierzam – nie zamierzam* osiągać przychody w wysokości:

6 nie powodującej zawieszenia lub zmniejszenia świadczenia,

6 powodującej zmniejszenie świadczenia,

6 powodującej zawieszenie świadczenia.

(patrz à Informacja punkty 11-12)

10. Rentę proszę przekazywać:

6 na rachunek w banku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(nazwa i adres banku oraz numer rachunku)

W przypadku osób ubiegających się o rentę zagraniczną należy podać pełny numer rachunku w standardzie IBAN

(Międzynarodowy Numer Rachunku Bankowego)

6 w spółdzielczej kasie oszczędnościowo-kredytowej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(nazwa i adres kasy oraz numer rachunku)

6 pod wyżej podany adres: zameldowania na pobyt stały – zamieszkania – do korespondencji*

11. Numer kontaktowy telefonu wnioskodawcy (podanie numeru telefonu nie jest obowiązkowe) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Do wniosku załączam . . . . . . . . . . . . . . dokumentów.

Świadoma(y) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych zeznań, oświadczam, że dane zawarte w oświadczeniu poda-

łam(em) zgodnie z prawdą, co potwierdzam własnoręcznym podpisem.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(czytelny podpis osoby ubezpieczonej)

* niepotrzebne skreślić

Informacja

Informacje ogólne

1 1. Wniosek stanowi podstawę do wszczęcia postępowania w ZUS – rozpatrzenia uprawnień i wydania decyzji w sprawie renty z tytułu

niezdolności do pracy oraz do wszczęcia postępowania o rentę zagraniczną.

1 2. Wniosek należy złożyć w Oddziale lub Inspektoracie ZUS właściwym ze względu na miejsce zameldowania na pobyt stały osoby

ubiegającej się o rentę; jeżeli wniosek dotyczy również renty zagranicznej, może zostać złożony w wyznaczonej przez Prezesa ZUS

jednostce realizującej umowy międzynarodowe.

1 3. Wniosek o rentę podpisuje osoba zainteresowana lub jej pełnomocnik. Pełnomocnictwo powinno być udzielone przez zainteresowa-

nego na piśmie lub ustnie do protokołu.

1 4. Osobie zainteresowanej przysługuje prawo wycofania wniosku. Wycofanie wniosku jest skuteczne, jeżeli nastąpiło na piśmie lub

zostało zgłoszone ustnie do protokołu nie później niż do dnia uprawomocnienia się decyzji.

1 5. Informacje dotyczące warunków wymaganych do przyznania renty z tytułu niezdolności do pracy, w tym zasad uwzględnia-

nia okresów ubezpieczenia za granicą, przy ustalaniu prawa i obliczaniu polskich rent, można uzyskać w każdym Oddziale

– Inspektoracie ZUS lub na stronach internetowych ZUS www.zus.pl .

Środki dowodowe

1 6. Do wniosku należy dołączyć dokumenty niezbędne do ustalenia prawa do renty oraz jej wysokości:

— kwestionariusz dotyczący okresów składkowych i nieskładkowych (druk ZUS Rp-6) – dotyczy osób posiadających okresy ubez-

pieczenia (okresy składkowe i nieskładkowe) wyłącznie w Polsce,

— formularz unijny „Informacje dotyczące przebiegu ubezpieczenia osoby ubezpieczonej” (formularz E 207 PL) – dotyczy osób posiada-

jących okresy ubezpieczenia w Polsce oraz okresy ubezpieczenia w innych Państwach Członkowskich UE/EOG lub w Szwajcarii,

— zaświadczenia pracodawców (świadectwa pracy) bądź inne dokumenty właściwych organów, urzędów czy organizacji

– potwierdzające okresy składkowe i nieskładkowe w Polsce,

— dokumenty potwierdzające okresy ubezpieczenia za granicą – w państwach, z którymi Polskę łączą umowy międzynarodowe

w dziedzinie ubezpieczeń społecznych albo w państwach członkowskich UE/EOG lub w Szwajcarii,

— zaświadczenie pracodawcy – płatnika składek o zatrudnieniu i wysokości wynagrodzenia, które stanowiło podstawę wymiaru

składki na ubezpieczenie społeczne lub na ubezpieczenia emerytalne i rentowe albo na ubezpieczenie wypadkowe w Polsce do

ustalenia podstawy wymiaru renty (druk: ZUS Rp-7).

Ponadto do wniosku należy dołączyć:

— zaświadczenie o stanie zdrowia wystawione przez lekarza prowadzącego leczenie, posiadaną dokumentację leczniczą oraz podać

nazwę i adres zakładu opieki zdrowotnej (lub prywatnego gabinetu lekarskiego), w którym Pani-Pan była-był lub jest leczona(y).

Dokumentem honorowanym przez ZUS mającym wpływ na ustalenie prawa do renty oraz jej wysokości jest również legitymacja

ubezpieczeniowa zawierająca wpisy dotyczące okresów zatrudnienia i wysokości osiąganych zarobków.

Uwaga! Nie należy przedkładać dokumentów, które złożono z wnioskiem o ustalenie kapitału początkowego.

Podstawa wymiaru

1 7. Osoba zainteresowana wskazuje we wniosku (cz. II) okres, z którego wynagrodzenie/dochód/przychód/uposażenie ma być przyjęty do

ustalenia podstawy wymiaru renty z tytułu niezdolności do pracy.

1 8. Do ustalenia podstawy wymiaru renty z tytułu niezdolności do pracy przyjmuje się dochód-przychód, który stanowił podstawę

wymiaru składek na ubezpieczenie społeczne lub na ubezpieczenia emerytalne i rentowe albo na ubezpieczenie wypadkowe, lub

osiągane uposażenie.

1 9. Podstawa wymiaru renty może być ustalona:

— z 10 kolejnych lat kalendarzowych, wybranych z ostatnich 20 lat kalendarzowych poprzedzających bezpośrednio rok, w którym

zgłoszony został wniosek,

— z 20 lat kalendarzowych, wybranych z całego okresu podlegania ubezpieczeniu, przypadających przed rokiem zgłoszenia wniosku.

Jeżeli okres kolejnych lat kalendarzowych obejmuje również ubezpieczenie za granicą w państwie, z którym Polskę łączy umowa mię-

dzynarodowa w dziedzinie ubezpieczeń społecznych albo w państwie członkowskim UE/EOG lub Szwajcarii – podstawa wymiaru renty

może być ustalona z pominięciem pełnych lat kalendarzowych ubezpieczenia za granicą. Jeżeli w ciągu 20 lat poprzedzających bezpoś-

rednio rok, w którym zgłoszono wniosek o rentę, zainteresowany nie był ubezpieczony w Polsce, podstawę wymiaru renty stanowi prze-

ciętna podstawa wymiaru składki na ubezpieczenie społeczne lub ubezpieczenia emerytalne i rentowe albo ubezpieczenie wypadkowe

lub uposażenie w okresie kolejnych 10 lat kalendarzowych poprzedzających bezpośrednio rok, w którym zainteresowany przystąpił po

raz pierwszy do ubezpieczenia za granicą.

Podstawę wymiaru renty z tytułu niezdolności do pracy dla osoby, która wcześniej miała ustalone prawo do tej renty lub emerytury,

stanowi podstawa wymiaru wcześniej przyznanego świadczenia (art. 21 ust. 2 pkt 2 ustawy emerytalnej).

Podstawa wymiaru renty z tytułu niezdolności do pracy może być ustalona z faktycznego okresu podlegania ubezpieczeniu w przypad-

ku, gdy osoba zainteresowana nie może udowodnić wynagrodzenia (dochodu, przychodu, uposażenia) z 10 kolejnych lat wybranych

z 20 lat poprzedzających rok zgłoszenia wniosku o rentę, gdyż:

— stała się niezdolna do pracy przed ukończeniem wieku 30 lat,

— pełniła zastępczą służbę wojskową, odbywała czynną służbę albo korzystała z urlopu wychowawczego, a niezdolność do pracy po-

wstała po ukończeniu 30 lat.

Podstawy wymiaru renty nie ustala się, jeżeli osoba zainteresowana nie pozostawała w ubezpieczeniu co najmniej przez 1 rok kalendarzowy.

Jeżeli podstawy wymiaru renty z tytułu niezdolności do pracy nie można ustalić, renta przyznawana jest w wysokości najniższej renty

z tytułu niezdolności do pracy.

Podstawę wymiaru renty przyznanej na zasadach określonych w ustawie o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych stanowi

kwota ryczałtowa wynikająca z tej ustawy.

10. Jeżeli nie można ustalić podstawy wymiaru składek w okresie pozostawania w stosunku pracy wskazanym do ustalenia podstawy wy-

miaru renty z tytułu niezdolności do pracy, za podstawę wymiaru składek przyjmuje się kwotę obowiązującego w tym okresie minimal-

nego wynagrodzenia pracowników proporcjonalnie do okresu podlegania ubezpieczeniu i wymiaru czasu pracy.

Osiąganie przychodu

11. Prawo do renty ulega zawieszeniu w razie osiągania przychodu w kwocie wyższej niż 130% przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia za kwar-

tał kalendarzowy ostatnio ogłoszonego przez Prezesa GUS. W razie osiągania przychodu w kwocie przekraczającej 70% wyżej wymienionego

przeciętnego wynagrodzenia, nie wyższej niż 130% tej kwoty, świadczenie podlega zmniejszeniu. Szczegółowe zasady zawieszenia prawa do

świadczenia lub zmniejszenia jego wysokości zawiera (w pouczeniu) decyzja o przyznaniu świadczenia.

12. Zawieszenie prawa do renty albo zmniejszenie wysokości świadczenia powoduje uzyskiwanie przychodów, w tym także za granicą z tytułu

zatrudnienia, służby lub innej pracy zarobkowej albo prowadzenia działalności oraz pobieranie zasiłków: chorobowego, macierzyńskiego, opie-

kuńczego, wyrównawczego, świadczenia rehabilitacyjnego i wyrównawczego, dodatku wyrównawczego, a także wynagrodzenia za czas nie-

zdolności do pracy, wypłaconego na podstawie przepisów art. 92 Kodeksu pracy (lub innych przepisów w tym zakresie). Za przychód rencistów

prowadzących pozarolniczą działalność uważa się przychód stanowiący podstawę wymiaru składek na ubezpieczenia społeczne.

Zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny

13. ZUS zgłasza do ubezpieczenia zdrowotnego:

— rencistę,

— członków rodziny pozostających na utrzymaniu rencisty, których dane należy podać na druku: ZUS Rp-13 – Zgłoszenie do ubezpie-

czenia zdrowotnego członków rodziny emeryta-rencisty.

14. Obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego powstaje od dnia, od którego przysługuje wypłata renty, a wygasa z dniem zaprzestania wypłaty

świadczenia. W przypadku wygaśnięcia obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego ZUS wyrejestrowuje z tego ubezpieczenia rencistę wraz

z członkami rodziny.

ZUS Rp-1R

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: