Wniosek o wydanie legitymacji ubezpieczeniowej dla członków rodziny.pdf

WNIOSEK

o wydanie legitymacji ubezpieczeniowej dla cz∏onków rodziny

Nazwisko i imi´ pracownika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Imiona rodziców . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

ojca

matki

Data i miejsce urodzenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

data

miejscowoÊç

woj.

Miejsce zamieszkania. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

miejscowoÊç

ulica

gmina

Miejsce zatrudnienia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

nazwa i adres zak∏adu pracy

Prosz´ o wydanie legitymacji ubezpieczeniowej dla nast´pujàcych cz∏onków rodziny pozosta-

jàcych na moim wy∏àcznym i ca∏kowitym utrzymaniu oraz wpisanie ich do wydanej legitymacji:

Nazwisko i imi´

cz∏onka rodziny

Data

urodzenia

Stopieƒ

pokrew.

Stan

cywilny

Miejsce

zamieszkania

Uwaga 1: Pracownik zatrudniony w dwóch lub wi´cej zak∏adach pracy sk∏ada wniosek o wydanie legitymacji

ubepieczeniowej tylko w jednym z tych zak∏adów. W przypadku zatrudnienia obojga ma∏˝onków wniosek o wy-

danie legitymacji ubezpieczeniowej dla cz∏onków rodziny sk∏ada tylko jeden ze wspó∏ma∏˝onków w swoim za-

k∏adzie pracy.

2. W przypadku powi´kszenia si´ liczby cz∏onków rodziny pracownika po wydaniu mu legitymacji ubezpie-

czeniowej np. z powodu urodzenia si´ kolejnego dziecka, pracownik nie wype∏nia niniejszego wniosku, a wpisu tego

cz∏onka rodziny do legitymacji dokonuje si´ na podstawie okazanego dokumentu i ustnego wniosku pracownika.

ZUS E-22a

JednoczeÊnie oÊwiadczam, ˝e:

1. Legitymacji ubezpieczeniowej dla cz∏onków rodziny nie posiadam.

2. Legitymacja ubezpieczeniowa poprzednia wydana przez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

uleg∏a zagubieniu* ) – zniszczeniu* ) – zosta∏a mi skradziona* ) .

3. Wszystkie strony przeznaczone na dokonywanie poÊwiadczeƒ o uprawnieniu do Êwiadczeƒ

leczniczych zosta∏y zape∏nione* ) .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , dnia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200 . . . r.

miejscowoÊç

* ) niepotrzebne skreÊliç . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

podpis pracownika

Wype∏nia zak∏ad pracy – oddzia∏ Zak∏adu Ubezpieczeƒ Spo∏ecznych

Dane osobowe dotyczàce pracownika oraz cz∏onków jego rodziny zosta∏y stwierdzone

na podstawie:

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Wydano legitymacj´ ubezpieczeniowà seria . . . . . . . . . . . . . . . . . nr . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

w dniu . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200 . . . r.

Legitymacj´ odebra∏ Pan(i) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Pokwitowanie odbioru patrz poz. . . . . . . . . . . . imiennego wykazu wydanych legitymacji

z 200. . . . r.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

podpis

ZUS E-22a

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: