Karta rejestru wypadku.pdf

KARTA REJESTRACJI WYPADKU

1.Poszkodowany

ur.

syn / córka

2. Zatrudniony w

3. Miejsce

stanowisko

zdarzenia:

4. Data wypadku:

r. godz.

5. Rodzaj wypadku:

indywidualny

zbiorowy,

śmiertelny,

ciężki,

powodujący czasową niezdolność do pracy

6. Numer protokołu:

Data sporządzenia

7. Numer SKW:

8. Ustalono następujące okoliczności i przyczyny wypadku:

9. Stwierdza się, że powyższy wypadek:

JEST

NIE JEST

wypadkiem przy pracy,

wypadkiem zrównanym z wypadkiem przy pracy,

wypadkiem przy wykonywaniu umowy agencyjnej lub umowy zlecenia,

10. Skutki wypadku (miejsce i rodzaj urazu):

11. Przekazanie wniosku ZUS

- Numer pisma

- Data

- Numer decyzji ZUS

- Data

- % uszczerbku

na zdrowiu

- Kwota

12. Przyczyny odmowy odszkodowania przez ZUS