Skierowanie na badania profilaktyczne.pdf

Wydawnictwo Wiedza i Praktyka sp. z o.o.

ISSN 1734-9036

SPECJALISTA ds. BHP

Nr 22

Lipiec 2007

www.specjalistadsbhp.pl , hasło: ochrona

Dokumentacja bhp

........................................ ..........................................................................

(piecz pracodawcy) (miejscowo i data)

Skierowanie na badania profilaktyczne

Kierujemy na badanie: Wstpne Okresowe Kontrolne PESEL...................................

Pani/Pana.................................................................................................................................................................,

urodzon/urodzonego w.............................................................................................................................................

(miejscowo i dat a)

Która/który bdzie

Jest zatrudniona/zatrudniony

Na stanowisku.............................................

Charakter pracy

Biurowa

Biurowa przy komputerze (liczba godzin:...)

Fizyczna (ciko pracy:........................................, wydatek energetyczny:.......................................................)

Inny charakter pracy................................................................................................................................................

Wymuszona pozycja ciaa.......................................................................................................................................

Opis stanowiska pracy

.................................................................................................................................................................................

(krótki opis technologii lub rodzaju produkcji, lokalizacji stanowiska pracy i elementów jego wyposaenia

oraz podstawowych czynnoci, sposobów i czasu ich wykonywania)

Czynniki szkodliwe i uciliwe dla zdrowia wystpujce na stanowisku pracy (postawi znak X przy danym

czynniku)

1. Czynniki

psychofizyczne

Stanowisko

decyzyjne

Monotonia pracy

Naraenie ycia

2. Kierowanie

Samochodem

Wózkiem widowym

Maszyn w ruchu

3. Praca zmianowa

Nocna

4. Wysiek fizyczny

Nadmierny wysiek fizyczny

5. Praca na

wysokoci

Do 3 metrów

Powyej 3 metrów

6. Haas

Liczba godzin w haasie:..., natenie......................................................................

7. Wibracja

Miejscowa

Ogólna (pomiary...................................................)

8. Mikroklimat

Gorcy

Zimny

9. Czynniki

chemiczne

Wymieni jakie:........................................................................................................

Czas pracy:................................................................................................................

Stenie:....................................................................................................................

10. Pyy

Wymieni jakie:........................................................................................................

11. Czynniki

biologiczne

HIV

HCV

Inne:........................

12. Dwiganie

ciarów

Ile kilogramów:.........................................................................................................

13. Promieniowanie

RTG

Laserowe

Podczerwone

14. Monitor ekranowy

15. Praca bez okrelonego czynnika naraenia

16. Inne: .............................................................................................................................................................

Nie wystpuj czynniki szkodliwe

Wymagana jest ksieczka do celów sanitarno-epidemiologicznych Tak Nie

Wyniki dotychczasowych bada, jeeli byy wykonywane ...............................................................................

adne badania nie byy wykonywane