Opinia lekarska
Imię i nazwisko poszkodowanego ………………………………………………………………….
Data i miejsce urodzenia ……………………………………………………………………………...
Zatrudniony w ……………………………………………………………………………………………
Uległ /a/ wypadkowi ……………………………………………………………………………………
w dniu ……………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………
(pieczątka i podpis zakładu pracy)
______________________________________________________________________________________________________________________
.......................................................
(pieczątka przychodni lekarskiej)
Skutki wypadku ...................................................................................................................................
Czy obrażenia stanowią „uraz” w rozumieniu definicji urazu zgodnie z ustawą z dnia 30.10.2002 r.
o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych / Dz. U. Nr 199, poz. 1673 /. Definicja ta pozwala uznać zdarzenie wypadkowe jako wypadek przy pracy.
Przypuszczalny czas niezdolności do pracy od ................................ do ............................
Rozpoznanie ..........................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Rodzaj urazu: - śmiertelny, (*)
- ciężki,
- inny.
.............................................................
(podpis, pieczątka lekarza)
Podstawa Prawna:
Dz. Urz .GUS Nr 30 z 1989 r. w sprawie klasyfikowania urazów wypadkowych oraz zgodnie
z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 28.07.1998 r. /Dz. U. Nr 115, poz. 744/.
Powyższa podstawa prawna określa, co to jest wypadek ciężki;
- wypadkiem ciężkim określamy wypadek, w wyniku którego nastąpiło ciężkie uszkodzenie ciała, a mianowicie: utrata wzroku, słuchu, mowy, zdolności płodzenia lub inne uszkodzenie ciała albo rozstrój zdrowia, naruszające podstawowe funkcje organizmu, a także choroba nieuleczalna lub zagrażająca życiu, trwała choroba psychiczna, trwała, całkowita lub znaczna niezdolność do pracy w zawodzie albo trwałe poważne zeszpecenie lub zniekształcenie ciała.
Ujęte określenie wypadku ciężkiego - dla celów statystyki GUS.
(*) - właściwe podkreślić.
gienekd