Wniosek_W-1.pdf

załącznik nr 8 do regulaminu

(pomarańczowy – PANTONE 1495 U)

WNIOSEK O PRZYZNANIE OGRANICZONEGO PRAWA WYKONYWANIA ZAWODU

LEKARZA/LEKARZA DENTYSTY, W CELU ODBYCIA STAŻU PODYPLOMOWEGO

I ZŁOŻENIA LEKARSKIEGO EGZAMINU PAŃSTWOWEGO/

/LEKARSKO-DENTYSTYCZNEGO EGZAMINU PAŃSTWOWEGO,

WPISANIE NA LISTĘ CZŁONKÓW

ORAZ WPIS DO REJESTRU OKRĘGOWEJ IZBY LEKARSKIEJ

Nr dokumentu

W-1

Data przyjęcia

dokumentu

W . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

DANE EWIDENCYJNE

Posiadam tytuł

LEKARZA

LEKARZA DENTYSTY

Uzyskany w dniu

na podstawie dyplomu nr

wydanego przez

w dniu

Nazwisko i imiona

Płeć

K M

Nazwisko rodowe

Nazwisko poprzednie

Imię ojca

Imię matki

Data urodzenia (rr-mm-dd)

Miejsce urodzenia

Obywatelstwo

polskie

inne: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Stosunek do służby wojskowej

czynna rezerwa nie podlega

zawodowa

Numer PESEL

Numer NIP

Posiadam stan zdrowia pozwalający na wykonywanie zawodu lekarza/lekarza dentysty. (orzeczenie)

OŚWIADCZENIA

Świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, oświadczam, że posiadam pełną zdolność do czynności prawnych.

Miejsce

i data

Podpis

Świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia oświadczam, że nie byłem karany/a za umyślne przestępstwo lub umyślne

przestępstwo skarbowe oraz że nie toczy się przeciwko mnie postępowanie karne w sprawie o umyślnie popełnione przestępstwo lub przestępstwo

skarbowe oraz że nie zachodzą okoliczności, które zgodnie z Kodeksem Etyki Lekarskiej oraz innymi przepisami prawa, w rozumieniu wymogu

określonego w art. 5 ust 1 pkt 5 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty, mogłyby mieć wpływ na wykonywanie

zawodu lekarza/lekarza dentysty na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej.

Miejsce

i data

Podpis

Ukończyłem studia medyczne w języku polskim.

Świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia oświadczam, że władam językiem polskim w mowie i piśmie w zakresie

niezbędnym do wykonywania zawodu lekarza/lekarza dentysty określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 7a pkt 1 ustawy z dnia

5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty.

Miejsce

i data

Podpis

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w okręgowym rejestrze lekarzy i Centralnym Rejestrze Lekarzy w celu i w zakresie określonych

w nr 104/97/II Naczelnej Rady Lekarskiej z dnia 27 września 1997 r. w sprawie szczegółowego trybu postępowania w sprawach przyznawania prawa

wykonywania zawodu lekarza i lekarza dentysty oraz prowadzenia rejestrów lekarzy oraz w celu otrzymywania insertów reklamowych, przesyłanych

wraz z „Gazetą Lekarską” lub biuletynem właściwej okręgowej izby lekarskiej.

Miejsce

i data

Podpis

Oświadczam, że zostałem poinformowany o nazwie i siedzibie administratora danych osobowych, celu zbierania danych osobowych, o prawie dostępu

do treści moich danych osobowych i prawie ich poprawiania oraz o obowiązku podania danych osobowych zgodnie z art. 4 ust. 1 w zw. ust. 2 pkt 1,

art. 25 pkt 1a i art. 35 ust. 1 pkt 15 ustawy z dnia 17 maja 1989 r. o izbach lekarskich (Dz. U. Nr 30, poz. 158, z późn. zm.).

Miejsce

i data

Podpis

Władam językiem polskim w mowie i w piśmie w zakresie niezbędnym do wykonywania zawodu lekarza/lekarza dentysty. (egzamin)

Uzyskałem prawo pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. (dokument)

( Wypełnia lekarz cudzoziemiec )

MIEJSCE STAŁEGO ZAMELDOWANIA

Województwo

Powiat

Gmina

Ulica i nr domu/nr lokalu

Kod pocztowy

Miejscowość

Telefon

E-mail

ADRES DO KORESPONDENCJI

Województwo

Powiat

Gmina

Ulica i nr domu/nr lokalu

Kod pocztowy

Miejscowość

Telefon

E-mail

Data

Podpis

ZAŁĄCZONE DOKUMENTY

Kopia dyplomu/dokumentu potwierdzającego kwaliikacje formalne* Orzeczenie o stanie zdrowia

lekarza/lekarza dentysty Dokument uprawniający do pobytu na obszarze RP

Kserokopia dowodu osobistego lub paszportu Zaświadczenie o znajomości języka polskiego

Kserokopia decyzji o nadaniu NIP Inne, dotyczące lekarza cudzoziemca

Dowód zmiany nazwiska

Inne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Uwagi:

Oświadczam, że przyjęłam/ąłem do wiadomości obowiązek regularnego oplacania składki członkowskiej

Data

Podpis

POTWIERDZENIE

Potwierzdzam odbiór

„Ograniczonego prawa wykonywania zawodu lekarza”

„Ograniczonego prawa wykonywania zawodu lekarza dentysty”

z numeru rejestru

z numerem seryjnym

Data

Podpis

WYPEŁNIA OKRĘGOWA IZBA LEKARSKA

Komisja ds. rejestracji i prawa wykonywania zawodu stwierdza że:

Podjął wykonywanie zawodu przed upływem Uwagi/brakujące dokumenty/ograniczenia

5 lat od uzyskania dyplomu

Załączono wszystkie wymagane dokumenty

Spełnia warunki przyznania ograniczonego prawa

Nie spełnia warunków przyznania ograniczonego prawa

(uzasadnienie w załączeniu)

Wniosek Komisji:

Data

Podpis

UCHWAŁĄ RADY/PREZYDIUM* OKRĘGOWEJ RADY LEKARSKIEJ W . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Numer Uchwały Rady / Prezydium* ORL z dnia

Panu/Pani

zostało przyznane ograniczone prawo wykonywania zawodu lekarza/lekarza dentysty na obszarze RP w celu odbycia stażu podyplomowego i złożeniu

Lekarskiego Egzaminu Państwowego/Lekarsko-Dentystycznego Egzaminu Państwowego przez okres nie dłuższy niż 5 lat od dnia podjęcia uchwały.

na podst. art. 5 ust. 1, 2 i 5 w zw. z art. 6 ust. 6 i 10

ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty

na podst. art. 7 ust. 1, 2, 3 i 5 w zw. z art. 15 ust. 3e / 3f

ważne do

ograniczone prawo wykonywania zawodu lekarza/lekarza dentysty oznaczono numerem

wpisano ww. lekarza na listę członków i zarejestrowano w rejestrze OIL pod nr

wydano „ Ograniczone prawo wykonywania zawodu lekarza”/ „ Ograniczone prawo wykonywania zawodu lekarza dentysty” z nr. seryjnym

z wpisem urzędowym

Nie zostało przyznane ograniczone prawo wykonywania zawodu lekarza/lekarza dentysty na obszarze RP (uzasadnienie w załączeniu).

Data

Podpis

POTWIERDZENIE ODBYCIA STAŻU PODYPLOMOWEGO

Karta stażu podyplomowego numer

z dnia

Decyzja Ministra Zdrowia o uznaniu stażu podyplomowego odbytego za granicą z dnia

Data

Podpis

ŚWIADECTWO ZŁOŻENIA LEP/LDEP

Numer

Data wydania

Data

Podpis

WYPEŁNIA OKRĘGOWA IZBA LEKARSKA

ADNOTACJE DOTYCZĄCE ZMIAN W PRAWIE WYKONYWANIA ZAWODU

ADNOTACJE O SKREŚLENIU/PRZENIESIENIU

Zarządzeniem Przewodniczącego ORL w nr z dnia

Pan/Pani

zarejestrowany/a pod numerem zastał/ła skreślony/a z rejestru OIL w związku z:

przeniesieny do okręgowej izby w pismo OIL nr z dnia

zrzeczeniem się ograniczonego prawa wykonywania zawodu i rezygnację z członkowstwa – wniosek zainteresowanego z dnia

ubezwłasnowolnienia częściowego lub całkowitego – orzeczenie sądu z dnia

decyzją Prezydenta RP o zwolnieniu z obywatelstwa polskiego (wg danych systemu PESEL)

utraty obywatelstwa innego niż RP państwa członkowskiego UE

pozbawienia ograniczonego

prawa wykonywania zawodu

(podstawa)

upływu terminu ważności ograniczonego prawa wykonywania zawodu – ukończenie stażu i złożenie LEP/LDEP*

wygaśnięciem terminu ograniczonego prawa wykonywania zawodu w dniu

śmiercią lekarza (wg danych z systemu PESEL, aktu zgonu) w dniu

Data Podpis przewodniczącego komisji

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: