Wniosek_W-1.pdf
(
230 KB
)
Pobierz
654035507 UNPDF
załącznik nr 8 do regulaminu
(pomarańczowy – PANTONE 1495 U)
WNIOSEK O PRZYZNANIE OGRANICZONEGO PRAWA WYKONYWANIA ZAWODU
LEKARZA/LEKARZA DENTYSTY, W CELU ODBYCIA STAŻU PODYPLOMOWEGO
I ZŁOŻENIA LEKARSKIEGO EGZAMINU PAŃSTWOWEGO/
/LEKARSKO-DENTYSTYCZNEGO EGZAMINU PAŃSTWOWEGO,
WPISANIE NA LISTĘ CZŁONKÓW
ORAZ WPIS DO REJESTRU OKRĘGOWEJ IZBY LEKARSKIEJ
Nr dokumentu
W-1
Data przyjęcia
dokumentu
W
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DANE EWIDENCYJNE
Posiadam tytuł
LEKARZA
LEKARZA DENTYSTY
Uzyskany w dniu
na podstawie dyplomu nr
wydanego przez
w dniu
Nazwisko i imiona
Płeć
K
M
Nazwisko rodowe
Nazwisko poprzednie
Imię ojca
Imię matki
Data urodzenia (rr-mm-dd)
Miejsce urodzenia
Obywatelstwo
polskie
inne: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Stosunek do służby wojskowej
czynna rezerwa nie podlega
zawodowa
Numer PESEL
Numer NIP
Posiadam stan zdrowia pozwalający na wykonywanie zawodu lekarza/lekarza dentysty.
(orzeczenie)
OŚWIADCZENIA
Świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, oświadczam, że posiadam pełną zdolność do czynności prawnych.
Miejsce
i data
Podpis
Świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia oświadczam, że nie byłem karany/a za umyślne przestępstwo lub umyślne
przestępstwo skarbowe oraz że nie toczy się przeciwko mnie postępowanie karne w sprawie o umyślnie popełnione przestępstwo lub przestępstwo
skarbowe oraz że nie zachodzą okoliczności, które zgodnie z Kodeksem Etyki Lekarskiej oraz innymi przepisami prawa, w rozumieniu wymogu
określonego w art. 5 ust 1 pkt 5 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty, mogłyby mieć wpływ na wykonywanie
zawodu lekarza/lekarza dentysty na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej.
Miejsce
i data
Podpis
Ukończyłem studia medyczne w języku polskim.
Świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia oświadczam, że władam językiem polskim w mowie i piśmie w zakresie
niezbędnym do wykonywania zawodu lekarza/lekarza dentysty określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 7a pkt 1 ustawy z dnia
5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty.
Miejsce
i data
Podpis
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w okręgowym rejestrze lekarzy i Centralnym Rejestrze Lekarzy w celu i w zakresie określonych
w nr 104/97/II Naczelnej Rady Lekarskiej z dnia 27 września 1997 r. w sprawie szczegółowego trybu postępowania w sprawach przyznawania prawa
wykonywania zawodu lekarza i lekarza dentysty oraz prowadzenia rejestrów lekarzy oraz w celu otrzymywania insertów reklamowych, przesyłanych
wraz z „Gazetą Lekarską” lub biuletynem właściwej okręgowej izby lekarskiej.
Miejsce
i data
Podpis
Oświadczam, że zostałem poinformowany o nazwie i siedzibie administratora danych osobowych, celu zbierania danych osobowych, o prawie dostępu
do treści moich danych osobowych i prawie ich poprawiania oraz o obowiązku podania danych osobowych zgodnie z art. 4 ust. 1 w zw. ust. 2 pkt 1,
art. 25 pkt 1a i art. 35 ust. 1 pkt 15 ustawy z dnia 17 maja 1989 r. o izbach lekarskich (Dz. U. Nr 30, poz. 158, z późn. zm.).
Miejsce
i data
Podpis
Władam językiem polskim w mowie i w piśmie w zakresie niezbędnym do wykonywania zawodu lekarza/lekarza dentysty.
(egzamin)
Uzyskałem prawo pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.
(dokument)
(
Wypełnia lekarz cudzoziemiec
)
MIEJSCE STAŁEGO ZAMELDOWANIA
Województwo
Powiat
Gmina
Ulica i nr domu/nr lokalu
Kod pocztowy
Miejscowość
Telefon
E-mail
ADRES DO KORESPONDENCJI
Województwo
Powiat
Gmina
Ulica i nr domu/nr lokalu
Kod pocztowy
Miejscowość
Telefon
E-mail
Data
Podpis
ZAŁĄCZONE DOKUMENTY
Kopia dyplomu/dokumentu potwierdzającego kwaliikacje formalne* Orzeczenie o stanie zdrowia
lekarza/lekarza dentysty
Dokument uprawniający do pobytu na obszarze RP
Kserokopia dowodu osobistego lub paszportu Zaświadczenie o znajomości języka polskiego
Kserokopia decyzji o nadaniu NIP Inne, dotyczące lekarza cudzoziemca
Dowód zmiany nazwiska
Inne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Uwagi:
Oświadczam, że przyjęłam/ąłem do wiadomości obowiązek regularnego oplacania składki członkowskiej
Data
Podpis
POTWIERDZENIE
Potwierzdzam odbiór
„Ograniczonego prawa wykonywania zawodu lekarza”
„Ograniczonego prawa wykonywania zawodu lekarza dentysty”
z numeru rejestru
z numerem seryjnym
Data
Podpis
WYPEŁNIA OKRĘGOWA IZBA LEKARSKA
Komisja ds. rejestracji i prawa wykonywania zawodu stwierdza że:
Podjął wykonywanie zawodu przed upływem
Uwagi/brakujące dokumenty/ograniczenia
5 lat od uzyskania dyplomu
Załączono wszystkie wymagane dokumenty
Spełnia warunki przyznania ograniczonego prawa
Nie spełnia warunków przyznania ograniczonego prawa
(uzasadnienie w załączeniu)
Wniosek Komisji:
Data
Podpis
UCHWAŁĄ RADY/PREZYDIUM* OKRĘGOWEJ RADY LEKARSKIEJ W
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Numer Uchwały
Rady
/
Prezydium* ORL
z dnia
Panu/Pani
zostało przyznane ograniczone prawo wykonywania zawodu lekarza/lekarza dentysty na obszarze RP w celu odbycia stażu podyplomowego i złożeniu
Lekarskiego Egzaminu Państwowego/Lekarsko-Dentystycznego Egzaminu Państwowego przez okres nie dłuższy niż 5 lat od dnia podjęcia uchwały.
na podst. art. 5 ust. 1, 2 i 5 w zw. z art. 6 ust. 6 i 10
ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty
na podst. art. 7 ust. 1, 2, 3 i 5 w zw. z art. 15 ust. 3e / 3f
ważne do
ograniczone prawo wykonywania zawodu lekarza/lekarza dentysty oznaczono numerem
wpisano ww. lekarza na listę członków i zarejestrowano w rejestrze OIL
pod nr
wydano „
Ograniczone prawo wykonywania zawodu lekarza”/
„
Ograniczone prawo wykonywania zawodu lekarza dentysty”
z nr. seryjnym
z wpisem urzędowym
Nie zostało przyznane ograniczone prawo wykonywania zawodu lekarza/lekarza dentysty na obszarze RP (uzasadnienie w załączeniu).
Data
Podpis
POTWIERDZENIE ODBYCIA STAŻU PODYPLOMOWEGO
Karta stażu podyplomowego numer
z dnia
Decyzja Ministra Zdrowia o uznaniu stażu podyplomowego odbytego za granicą
z dnia
Data
Podpis
ŚWIADECTWO ZŁOŻENIA LEP/LDEP
Numer
Data wydania
Data
Podpis
WYPEŁNIA OKRĘGOWA IZBA LEKARSKA
ADNOTACJE DOTYCZĄCE ZMIAN W PRAWIE WYKONYWANIA ZAWODU
ADNOTACJE O SKREŚLENIU/PRZENIESIENIU
Zarządzeniem Przewodniczącego ORL w nr z dnia
Pan/Pani
zarejestrowany/a pod numerem zastał/ła skreślony/a z rejestru OIL w związku z:
przeniesieny do okręgowej izby w pismo OIL nr z dnia
zrzeczeniem się ograniczonego prawa wykonywania zawodu i rezygnację z członkowstwa – wniosek zainteresowanego z dnia
ubezwłasnowolnienia częściowego lub całkowitego – orzeczenie sądu z dnia
decyzją Prezydenta RP o zwolnieniu z obywatelstwa polskiego (wg danych systemu PESEL)
utraty obywatelstwa innego niż RP państwa członkowskiego UE
pozbawienia ograniczonego
prawa wykonywania zawodu
(podstawa)
upływu terminu ważności ograniczonego prawa wykonywania zawodu – ukończenie stażu i złożenie LEP/LDEP*
wygaśnięciem terminu ograniczonego prawa wykonywania zawodu w dniu
śmiercią lekarza (wg danych z systemu PESEL, aktu zgonu) w dniu
Data Podpis przewodniczącego komisji
Plik z chomika:
pam3rok
Inne pliki z tego folderu:
12L1.unlocked.pdf
(284 KB)
11L2.pdf
(320 KB)
11L1(1).pdf
(458 KB)
10L2(2).pdf
(336 KB)
LEP 2004-2007.rar
(540 KB)
Inne foldery tego chomika:
^ e-books ^
^ Fun ^
3 rok
4 rok
5 rok
Zgłoś jeśli
naruszono regulamin