Postępowanie anestezjologiczne
w urazach czaszkowo-mózgowych
Mózgowy przepływ krwi
Ø CBF = 50 ml/100g/min
Ø CBF = CPP / opór naczyń mózgu
Ø Zależy od – RR , pCO2 , pO2 i zapotrzebowania metabolicznego mózgu
Ciśnienie perfuzyjne mózgu
CPP = MAP – ICP
MAP – średnie ciśnienie tętnicze
ICP – ciśnienie śródczaszkowe
Zużycie tlenu przez mózg
3 – 3,5 ml/min/100 g
Największe w korze mózgu
W mózgu nie ma zapasu tlenu
Ciśnienie śródczaszkowe
Ø Suma ciśnień wywieranych przez:
F 1400 g mózgu
F 130 ml krwi
F 75 ml płynu mózgowo-rdzeniowego
Ukrwienie mózgu
Ø Śródczaszkowa objętość krwi:100-150 ml
Ø 50 ml/100 g tkanki mózgowej
Ø 80- 140 ml/min/100 g – istota szara
Ø 23 ml/min/100 g – istota biała
Ø 15% objętości minutowej
Ø Próg krytyczny ok.20 ml/min/100 g /8- 10 ml –zmiany nieodwracalne/
Ø Zmiana tolerancji przy stosowaniu anestetyków
Autoregulacja krążenia mózgowego
Ø Mózgowe ciśnienie perfuzyjne CPP
Ukrwienie mózgu mieści się w zakresie
50 –150 mmHg niezależnie od ciśnienia perfuzyjnego
Wpływ RR na przepływ mózgowy
Ø Autoregulacja utrzymuje stały CBF przy szerokich granicach MAP (50 – 150 mmHg) przez skurcz lub rozkurcz arterioli, poza tymi granicami CBF zmienia się proporcjonalnie do MAP
Ø Upośledzenie autoregulacji przepływu przez uraz, obrzęk, hipoksemię, hiperkarbię, anestetyki uzależnia przepływ mózgowy od MAP
Wpływ PaCO2
Ø W zakresie 20 – 80 mmHg wzrost PaCO2 o 1 mmHg powoduje wzrost przepływu mózgowego o 1-2 ml/100g/min
Ø CBF znacząco wzrasta przy PaO2 poniżej 60mmHg
Ø Ciśnienie śródczaszkowe ICP
Ø ICP odzwierciedla stosunek objętości zawartości jamy czaszki (mózg, krew, płyn mózgowo-rdzeniowy) do pojemności tej jamy, 5 – 15 mmHg
Ø Wzrost ICP obniża przepływ mózgowy, prowadząc do niedokrwienia i niedotlenienia tkanki mózgowej
Objętość wewnątrzczaszkowa a ICP
Ø Początkowo wzrost objętości nie podnosi ICP dzięki podatności tkanki mózgowej
Ø Dalsze zwiększanie objętości wewnątrzczaszkowej powoduje liniowy wzrost ICP
Przyczyny podwyższenia ICP w urazie głowy
Ø Krwiak wewnątrzczaszkowy
Ø Ogniskowy obrzęk mózgu wokół ogniska stłuczenia lub krwiaka
Ø Rozlane obrzmienie mózgu („przekrwienie mózgu”)
Ø Rozlany obrzęk mózgu po niedokrwieniu (cytotoksyczny)
Ø Zatkanie dróg odpływu płynu mózgowo-rdzeniowego
Objawy podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego
Ø Ból głowy
Ø Nudności, wymioty.
Ø Zaburzenia świadomości.
Ø Objawy wklinowania mózgu (przepychanie tkanki mózgowej do innych przedziałów wewnątrzczaszkowych lub poza czaszkę)
Cechy wklinowania mózgu
Ø Nadciśnienie (odruch Cuschinga).
Ø Tachy- lub bradykardia.
Ø Zaburzenia oddychania.
Ø Porażenie n. III (rozszerzenie źrenicy) i VI (odwodzącego) po stronie uszkodzenia
Ø Niedowład połowiczy po stronie przeciwnej (ucisk konaru mózgu)
Ø Głęboka śpiączka
Ø Zatrzymanie oddechu
Zwalczanie nadciśnienia śródczaszkowego
Ø Ochrona przed hipoksją i hiperkarbią.
Ø Ochrona przed hipotensją.
Ø Kontrolowana hiperwentylacja (PaCO2=30 – 33 mmHg)
Ø Drenaż żylny – uniesienie głowy do 15 – 30°
F unikanie zginania szyi
F zapobieganie wzrostowi ciśnienia w klatce piersiowej
Ø Barbiturany – obkurczają naczynia mózgowe zmniejszając mózgową objętość krwi.
Ø Wysoka osmolarność osocza – zmniejsza obrzęk mózgu i jego objętość.
Ø Drenaż płynu mózgowo-rdzeniowego (np. przez cewnik do pomiaru ICP)
Uszkodzenia urazowe mózgu
Ø Pierwotne – ogniskowerozlane
Ø Wtórne – wskutek hipoksemii, niedokrwienia i wzrostu ICP
Uszkodzenia rozlane
Ø Gwałtowne przyspieszenie lub deceleracja przemieszczają mózg i uderza on o twarde kości czaszki – stłuczenie mózgu.
Ø W wyniku przeciążeń powstają wewnątrz mózgu siły rozrywające włókna osiowe istoty białej – uszkodzenie aksonalne
Ø Mniejsze siły powodują tylko napinanie włókien i ich przejściową dysfunkcję – wstrząśnienie mózgu
Uszkodzenia ogniskowe
Ø Złamania kości czaszki
F - sklepienia (liniowe lub z wgłobieniem)
F - podstawy
Ø Krwiak nadoponowy (złamanie kości sklepienia sprzyja odwarstwieniu opony nad którą gromadzi się krew) – powoduje ucisk mózgu
Ø Krwiak podoponowy (podtwardówkowy) oraz krwiaki śródmózgowe powstają na skutek rozrywania żył mózgowych lub zranienia powierzchni mózgu (uszkodzenie naczyń opony miękkiej) – 4 x częściej niż nadoponowe
Cele postępowania w urazie głowy
Ø Zapewnienie optymalnych warunków dla naprawy uszkodzeń urazowych mózgu
Ø Zapobieganie wtórnemu uszkodzeniu przez zapobieganie i leczenie powikłań urazu
Zasady postępowania w urazach głowy
Ø Ocena stanu świadomości
Ø ABC
Ø Ustalenie mechanizmu i zakresu urazu (wywiad!)
Ø Ocena obrażeń
Ø Stabilizować ewentualne złamanie kręgosłupa szyjnego dopóki nie zostanie wykluczone
Ocena stanu świadomości
Ø Ocena wstępna –AVPU
F Alert (przytomny)
F Voice (reaguje na głos)
F Pain (reaguje na ból)
F Unconscious (nieprzytomny)
Ø Ocena wtórna – Glasgow Coma Scale (GCS) i ocena objawów ogniskowych
Skala Glasgow
Ø Otwieranie oczu – spontaniczne 4
- na polecenie słowne 3
- na ból 2
- brak reakcji 1
Ø Odpowiedź słowna – zorientowany 5
- zdezorientowany 4
- niezrozumiałe słowa 3
- dźwięki 2
Ø Odpowiedź ruchowa – spełnia polecenia 6
- lokalizuje ból 5
- cofa kończynę 4
- zgięciowa 3
- wyprostna 2
Zadania anestezjologa
Ø Zapewnienie drożności dróg oddechowych z intubacją włącznie
Ø Sedacja do zabiegów diagnostycznych (TK!)
Ø Znieczulenie do zabiegów neurochirurgicznych lub leczenia operacyjnego innych obrażeń ciała
Trudny pacjent z uwagi na współistnienie:
Ø Ciasnoty śródczaszkowej
Ø Potencjalnie niestabilnego kręgosłupa szyjnego
Ø Pełnego żołądka
Ø Innych obrażeń – twarzoczaszki i szyi (niedrożniść dróg oddechowych i utrudnienia w intubacji)
F jamy brzusznej lub klatki piersiowej (wstrząs)
Wskazania do intubacji
Ø Nieprzytomny – brak odruchów obronnych gardłowych i krtaniowych
Ø Krwawienia do jamy nosowo-gardłowej, urazy twarzoczaszki z niedrożnością górnych dróg oddechowych
Ø Objawy niewydolności oddechowej (ochrona przed hipoksemią i hiperkarbią)
Ø Jako element leczenia nadciśnienia śródczaszkowego (hiperwentylacja kontrolowana, śpiączka barbituranowa)
Intubacja w urazach głowy
Ø Przez usta, w laryngoskopii bezpośredniej (jako szybka i pewna)
Ø Manewr Sellicka (nie za silny)
Ø Z ręcznym unieruchomieniem kręgosłupa szyjnego w osi
Ø W uśpieniu (bez kaszlu) i zwiotczeniu
MILS – manual in-line stabilization
Ø Nie rozciągać nadmiernie kręgosłupa w osi – może to powodować dystrakcję i subluksację w miejscu urazu
Ø Stosować taką siłę, by zrównoważyć siły generowane w czasie intubacji i zredukować przemieszczanie rdzenia kręgowego w trakcie intubacji
Przemieszczenia kręgosłupa podczas manewrów na drogach oddechowych
Przez nos?
Ø Intubacja oraz zgłębnikowanie żołądka przez nos jest przeciwwskazane przy stwierdzeniu lub podejrzeniu złamania podstawy czaszki
Nadciśnienie w urazie głowy
Ø Może być skutkiem reakcji obronnej organizmu:
F Nie stosować leczenia hipotensyjnego lecz przeciwobrzękowe
F Znacznie groźniejsza u tych pacjentów jest hipotensja!
Drgawki
Ø Są skutkiem bezpośredniego urazu mózgu lub objawem narastania krwiaka śródczaszkowego
Ø Wymagają pilnego leczenia przyczynowego (odbarczenie krwiaka) oraz objawowego (leki przeciwdrgawkowe)
Ø Ponieważ silnie zwiększają metabolizm mózgu i pogarszają jego bilans tlenowy w warunkach podwyższonego ICP
Znieczulenie specyficzne
Ø Brak dostępu anestezjologa do głowy i dróg oddechowych w czasie zabiegu
Ø Szyja często przygięta lub skręcana
STOSOWAĆ RURKI ZBROJONE
Ø Trudna ocena śródoperacyjnej utraty krwi – opierać się na objawach klinicznych i powtarzanych badaniach morfologii
Ø Zabiegi często długotrwałe, zapobiegać:
F hipotermii
F powikłaniom z ułożenia (uciski nerwów obwodowych)
F gromadzeniu wydzieliny w drogach oddechowych
Unikać spadków ciśnienia osmotycznego osocza
które nasilą obrzęk mózgu
Ø Nie przewadniać!
Ø Unikać przetaczania r-rów hipoosmolarnych (Glu 5%, Glu/NaCl 2:1, 1:1)
Ø Stosować r-ry NaCl 0,9%, Ringera oraz wg wskazań: ME, koloidy
Ø Stosować Mannitol 2 mg/kg
Unikać hiperglikemii
Ø Nasili glikolizę beztlenową w obszarze niedokrwionym i kwasicę wewnątrzkomórkową
Ø Utrzymywać glikemię 100 – 150 mg%
Dobór leków do znieczulenia
Ø Do wprowadzenia preferoweany Thiopental
F - obniża ICP
F - zmniejsza metabolizm mózgu (cytoprotekcja)
F -silne działanie przeciwdrgawkowe
Ø Przy obecnej lub podejrzewanej hipowolemii – Etomidat (z uwagi na potencjalne działanie prodrgawkowe polecana koindukcja z m...
Andrzej1991p