Rola pielęgniarki w profilaktyce odleżyn.doc

Rola pielęgniarki w profilaktyce odleżyn

              Przewlekle chorym o znacznie ograniczonej zdolności do poruszania się i zmuszonym do długotrwałego pobytu w łóżku zawsze zagraża niebezpieczeństwo powstania odleżyn, które są wyrazem zmian zwyrodnieniowych martwicy tkanek podskórnych i skóry, a czasem też i głębiej położonych, a nawet powięzi mięśni, w ślad za którymi powstaje mniej lub bardziej rozległe owrzodzenie. Martwica powstaje na skutek zaburzeń ukrwienia wywołanego uciskiem, pod wpływem którego dochodzi do zamknięcia światła naczynia i upośledzenia tym samym krążenia krwi, co prowadzi do miejscowego zwolnienia przemiany materii a w ostateczności do obumierania komórek.

Odleżyny powstają najczęściej na skórze w miejscach sąsiadujących z podłożem kostnym przy długotrwałym ułożeniu chorego w jednej pozycji (okolice kości krzyżowej, guzów kulszowych, krętarzy, kostek, pięt, łokci i kolan). Zmiany odleżynowe mogą również dotyczyć obszarów skóry jak uszy, łopatki, grzbiet, potylica ale także mogą występować np. na błonie śluzowej dróg oddechowych przy założonej rurce dotchawiczej ze zbyt wysokim ciśnieniem w mankiecie uszczelniającym rurkę czy też w świetle tkanek przełyk podczas długo utrzymywanego (w jednej pozycji) zgłębnika żołądkowego. Odleżyny mogą powstawać także w świetle cewki moczowej przy długo utrzymywanym cewniku odprowadzającym mocz oraz w obrębie skóry pod opatrunkami gipsowymi.[1]

Czynniki sprzyjające powstawaniu odleżyn:

1. zakażenie,
2. cukrzyca,
3. ciężki ogólny stan pacjenta,
4. zaburzona częściowo lub całkowicie czynność zwieraczy,
5. podeszły wiek,
6. unieruchomienie (pourazowe, zwłaszcza po urazie kręgosłupa z uszkodzeniem rdzenia kręgowego),
7. ogólne wyniszczenie ustroju,
8. maceracja i otarcia naskórka,
9. zniesienie częściowe lub całkowite czucia bólu,
10. zmiany pH skóry – zwiększenie zasadowości skóry powodujące zmniejszenie jej odporności.

Wśród czynników powodujących powstawanie odleżyn należy wymienić również niektóre z działań podejmowanych przez personel pielęgniarski i rodzinę pacjenta, mogą to być:

1. stosowanie podkładów nieprzepuszczających wilgoci,
2. częste nacieranie skóry z użyciem alkoholu lub mycie ciała z użyciem mydła,
3. nieostrożne odrywanie przylepców z okolic zagrożonej odleżyną oraz w czasie golenia mechanicznego,
4. tarcie powierzchnią ciała chorego o bieliznę pościelową podczas stosowania nieodpowiedniej techniki zmiany pozycji,
5. zranienia skóry chorego paznokciami osoby pielęgnującej.

Odleżyny są poważnym problemem w pielęgniarstwie ponieważ wikłają proces odzyskiwania zdrowia (zakażenia ropne), wywołują dodatkowe dyskomforty u pacjenta (ból), podnoszą koszty leczenia i wydłużają pobyt w szpitalu (leczenie chirurgiczne ran odleżynowych, stosowanie drogich opatrunków). Z tych względów wielkie znaczenie personel pielęgniarski powinien przywiązywać się do zapobiegania powstawaniu odleżyn u chorych.

Zapobieganie powstawaniu odleżyn rozpoczyna się w czasie pierwszych godzin pobytu pacjenta oddziale, gdzie pielęgniarka zbiera wywiad i oceniając ryzyko rozwoju odleżyn. Wykorzystać do tego może różne skale punktowe ułatwiające zaklasyfikowanie podmiotu opieki do grupy ryzyka i zaplanowanie właściwego postępowania pielęgniarskiego (np. skala Norton, skala Douglas, skala DUTH CONSENSUS PREVENTION  BEDSORES CBO, skala Torrence)

Opracowując plan postępowania przeciwodleżynowego pielęgniarka powinna przestrzegać podstawowych zasad, takich jak:[2]

·         właściwe przygotowanie łóżka i staranne utrzymanie go w czystości,

·         zapewnienie odpowiedniej bielizny pościelowej i osobistej – materiały naturalne pozbawione zgrubień, szwów, guzików, nie nakrochmaloną,

·         zapewnienie dostępu powietrza – wyeliminowanie podkładów gumowych i foliowych,

·         stosowanie pieluch typu „pampers”,

·         stosowanie materacy lub poduszek przeciwodleżynowych,

·         dbanie o właściwe ułożenie chorego w łóżku, tak aby ciężar ciała był możliwie równomiernie rozłożony na jak największej powierzchni i tym samym zmniejszał się skoncentrowany nacisk na najbardziej narażone okolice,

·         stabilizowanie pozycji ciała za pomocą odpowiedniego sprzętu,

·         zmiana pozycji w zależności od potrzeb, stanu pacjenta i rodzaju podłoża na którym spoczywa - co najmniej co 2 godziny,

·         stosowanie właściwej techniki zmiany pozycji – wyeliminowanie bezpośredniego wywierania siły nacisku na ciało chorego, stosowanie podkładów ochronnych w czasie przenoszenia i obracania chorego, talkowanie części ciała, za którą chwyta pielęgniarka w momencie obracania pacjenta,

·         unikanie urazów ciała,

·         obserwacja zachowania pacjenta pod kątem jego stanu psycho-fizycznego i aktywności we współdziałaniu w postępowaniu przeciwodleżynowym,

·         obserwacja, przynamniej raz dzienna, stanu skóry,

·         dbałość o paznokcie – krótkie i opiłowane,

·         unikanie stosowania mydeł perfumowanych, które mogą uczulać chorego i nadmierni wysuszać skórę,

·         natłuszczanie ciała pozwalające utrzymanie odpowiedniej wilgotności,

·         masaż skóry,

·         stosowanie odpowiedniej diety – wysokobiałkowej bogatej w witaminy i sole mineralne,

·         monitorowanie stopnia nawodnienia (bilans płynów), poziomu białka, hematokrytu, elektrolitów, morfologii,

·         monitorowanie temperatury ciała,

·         nauka pacjenta lub rodziny opiekuna czynności niezbędnych do realizacji planu opieki – prawidłowej samoobserwacji, motywowanie do aktywnego uczestnictwa w leczeniu,

·         prowadzenie dokumentacji przeprowadzonych czynności profilaktycznych i okresowa ocena skuteczności podjętych działań.

Podsumowując działania pielęgniarskie w zapobieganiu odleżynom należy stwierdzić, że mają one na celu zachowanie skór w stanie nieuszkodzonym, troskę o prawidłowy przepływ krwi rozpoznawanie i unikane czynników ryzyka, uchwycenie we właściwym czasie powstania uszkodzenia skóry.

Skala ryzyka powstania odleżyn - Skala Norton

Stan ogólny chorego - pkt.
Dobry - 4
Średni - 3
Ciężki - 2
Bardzo ciężki - 1

Stan psychiczny - pkt.
Zorientowany-świadomy - 4
Apatyczny - 3
Zmieszany-splątany - 2
Stupor-śpiączka - 1
 
Aktywność - pkt.
Chodzący - 4
Chodzący-wymagający opieki - 3
Siedzący; na wózku inwalidzkim - 2
Leżący - 1

Zdolność poruszania - pkt.
Pełna - 4
Ograniczona - 3
Bardzo ograniczona - 2
Całkowita niesprawność - 1

Czynność zwieraczy - pkt.
Zachowana, zwieracze sprawne - 4
Rzadko zaburzona; sporadyczne moczenie się - 3
Nietrzymanie moczu; częste moczenie się - 2
Nietrzymanie moczu i stolca - 1
     
Suma 20 punktów
Ryzyko powstania odleżyn stwierdza się przy sumie równej lub niższej od 14 punktów.

Klasyfikacja odleżyn według Torrance`a
 

Stopień 1.
Blednące zaczerwienienie - reaktywne zaczerwienienie i zaczerwienienie jako reakcja na działające ciśnienie. Lekki ucisk palcem powoduje zblednięcie zaczerwienienia, co wskazuje, że mikrokrążenie nie jest jeszcze uszkodzone.

Stopień 2.
Nieblednące zaczerwienie - rumień utrzymuje się pomimo ucisku palcem. Uszkodzenie mikrokrążenia, zapalenie i obrzęki tkanek. Może się pojawić powierzchowny obrzęk, uszkodzenie naskórka i pęcherze. Zwykle występuje ból.

Stopień 3.
Owrzodzenie. Uszkodzenie na całej grubości skóry do granicy z tkanką podskórną. Brzegi rany są dobrze odgraniczone, otoczone obrzękiem i rumieniem. Dno rany jest wypełnione czerwoną ziarniną lub żółtymi masami ...