Imię i nazwisko

Nr albumu

Rok studiów, specjalność

Adres

Telefon kontaktowy

                                                                                                  Dziekan

Dr Anna Wojtowicz

              Zwracam się z prośbą o udzielenie zgody na powtórzenie ......... semestru studiów stacjonarnych/niestacjonarnych/ w roku akademickim  ................... .

              Prośbę swoją motywuję *............................................................................ .......................................................................................................................................................

·         podać powód – np. wymienić wszystkie przedmioty niezaliczone w danym semestrze, podać powody braku ich zaliczenia: problemy rodzinne, zdrowotne, zbyt duże wymagania nauczyciela danego przedmiotu, lub inne powody.

Jednocześnie oświadczam, że z decyzją Dziekana zapoznam się osobiście.

/jest to związane z możliwością wydania decyzji innej niż jest zawarta                      w prośbie/

                                                                                                                              Z poważaniem

Załączniki:

/jeśli są – proszę wymienić/