.....................................
......................................
(Nazwa i adres zakładu pracy)
Miejscowość, dnia 19.01.2006r.
.........................................
(imię i nazwisko pracownika)
(stanowisko)
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że zostałem(am) zapoznany(a) z przepisami z zakresu ochrony przeciwpożarowej, obowiązującymi na terenie ...... sp. z o.o. a szczególności znane mi są zasady i sposoby:
1) zapobiegania powstawaniu i rozprzestrzenianiu się pożaru na stanowisku pracy i w zakładzie;
2) postępowania na wypadek pożaru;
3) użycia podręcznego sprzętu gaśniczego i urządzeń przeciwpożarowych w miejscu pracy. „Instrukcję technologiczno-ruchową – wymagania w zakresie bezpieczeństwa pożarowego” przyjmuję do wiadomości i zobowiązuję się przestrzegać jej postanowień.
.....................................................
(podpis składającego oświadczenie)
..................................................
(podpis prowadzącego szkolenie)
Przyjęto do akt osobowych dnia ............................................
pzaborowski81