………………………………… …………………………………
(imię i nazwisko pracownika) (miejscowość i data)
…………………………………
(adres pracownika)
Do
(nazwa pracodawcy)
(adres pracodawcy)
Wniosek o udzielenie urlopu macierzyńskiego
W związku z przewidywaną datą porodu określoną w zaświadczeniu lekarskim na ...................................... proszę o udzielenie mi przysługującego urlopu macierzyńskiego w okresie od dnia ................................................... do dnia porodu, a w pozostałym wymiarze w okresie od dnia porodu aż do wyczerpania tego urlopu w łącznym wymiarze ...................................... tygodni.
(podpis pracownika)
gonzo181