oswiadczenie_potwierdzajace_prawdziwosc_informacji.pdf

(40 KB) Pobierz
269814332 UNPDF
O rodek Pomocy Społecznej w Rzekuniu
........................................................................................................
(imi i nazwisko osoby składaj cej o wiadczenie)
ul. Ko ciuszki 33, 07-411 Rzeku
ś ń
ę ą ś
........................................................................................................
(adres)
O WIADCZENIE
Ja, ni ej podpisany/ a ...................................................................................... zostałem/ am pouczony/ a
ż
o odpowiedzialno ci karnej z art. 233 § 1 kk za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy i niniejszym
ś
o wiadczam, e nie uzyskuj dochodu z tytułu zatrudnienia, renty, zasiłku socjalnego poza granicami
ś ż ę
Rzeczypospolitej Polskiej.
....................................................................
(data i podpis osoby składaj cej o wiadczenie)
ą ś
O wiadczenie zło ono w obecno ci pracownika OPS.
ś ż ś
ę ś ą ś
(podpis osoby przyjmuj cej o wiadczenie)
ą ś
Miejscowo ć ................................., dnia .......................200 ...........r.
ś
ą ą ż ę ą
lub innym post powaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawd lub zataja
– Kto składaj c zeznania maj ce słu yć za dowód w post powaniu s dowym
ę
ę
prawd , podlega karze pozbawienia wolno ci do lat 3.
ę
ś
ś
O WIADCZENIE
Ś
Ś
Potwierdzam własnor czno ć podpisu osoby składaj cej o wiadczenie:....................................................
a r t . 2 3 3 § 1 –
a r t . 2 3 3 § 1
269814332.001.png

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika:

Zgłoś jeśli naruszono regulamin