Aspekty immunologiczne
i kliniczne konfliktu serologicznego

Klinika Neonatologii

AM we Wrocławiu

Historia – poznanie etiologii CHHN

n 1865 r. - berliński patolog Orth zauważa zmiany w mózgu noworodka zmarłego na żółtaczkę,

n 1904 r. - Schmorl stosuje termin kernicterus do opisania charakterystycznego wyglądu jąder podkorowych.

n 1925 r - Hirszfeld i Zborowski tworzą koncepcję konfliktu serologicznego.

n 1940 Landsteiner i Wiener odkrywają układ Rh.

n 1941 r Levin i Katzin wyjaśniają rolę przeciwciał Rh w klasycznej erytroblastozie płodowej

Historia- opracowanie metod leczenia ChHN

n  wprowadzenie transfuzji wymiennej
u noworodków Wallerstein (1946) i
Diamond (1947).

Ø Zabieg ten obniżył znacznie śmiertelność
z powodu choroby hemolitycznej i występowanie żółtaczki jąder podkorowych, szczególnie gdy był wykonywany podwójną objętością krwi.

n  1949 r. - I transfuzja wymienna w Polsce                     prof. Kazimierz Jabłoński i prof. Ludwik Hirszfeld

Historia- opracowanie metod leczenia ChHN

n               1958 r - Cremer i wsp. donieśli, że ekspozycja wcześniaka na światło słoneczne lub niebieskie fluorescencyjne zmniejsza stężenie bilirubiny w surowicy, dzięki późniejszym badaniom poznano mechanizm, efektywność i toksyczność tego zjawiska. Obecnie fototerapia stanowi podstawową metodę leczenia hiperbilirubinemii noworodków.

Historia- opracowanie metod diagnostyki i leczenia płodu

n               1963 r Liley analizując płyn owodniowy w spektrofotometrii stwierdził, że wzmożona absorpcja przy długości fal świetlnych 450nm może świadczyć o stopniu zagrożenia ciąży erytroblastozą
i ustalił granice stref zagrożenia .

n               W tym samym roku wykonał on pierwszą transfuzję dopłodową do jamy otrzewnowej płodu.

n               Rozwój techniki (fetoskop, USG) pozwolił na przeprowadzenie transfuzji do żyły pępowinowej (1981r) a nawet transfuzji wymiennych u płodu.

n               Lata 60-te - wprowadzenie plazmaferezy
u ciężarnych ze zrealizowanym konfliktem serologicznym

Historia - opracowanie metod profilaktyki konfliktu Rh

n  Finn, Clark i Woodrow oraz Freda, Gorman i Pollack - profilaktyczne zastosowanie Ig anty Rh (D) u kobiet rodzących Rh (-)

n  Wrocław 1976r.- E. Gajewska- zorganizowanie VII Ogólnopolskiego Sympozjum Neonatologicznego pt. ”Aspekty medyczne i społeczne konfliktu serologicznego w Polsce”

n  1978 r. Polska ”Ustawa o obowiązku profilaktycznego stosowania Immunoglobuliny Anty Rh (D) u kobiet z Rh ujemnymi” .

Definicja konfliktu serologicznego

n               Reakcja immunologiczna między antygenami krwinek czerwonych płodu i noworodka a przeciwciałami wytworzonymi przez matkę, w wyniku której erytrocyty ulegają hemolizie.

Ø Doprowadza to do ciężkiego schorzenia u noworodków, zwanego chorobą hemolityczną noworodków - Morbus Haemoliticus Neonatorum.

Konflikt serologiczny-etiologia:

n               Największe znaczenie ma immunizacja
w zakresie antygenu D z układu Rh

n Immunizacja w układzie ABO (najmocniejszy antygen A1) jest najczęstszą przyczyną ChHN (~75%).

Konflikt serologiczny-etiologia:

n               Wprowadzenie profilaktyki globuliną anty -D relatywnie zwiąkszyło częstość występowania “rzadkich” konfliktów, spowodowanych nietypowymi antygenami jak: Kell, Duffy (Fya), Lewis i Kidd (Jk a, Jk b) – wszystkie powodują ciężką anemię w zyciu płodowym mogą także prowadzić do obrzęku i obumarcia płodu (częstość immunizacji ~0.08%).

Konflikt serologiczny-etiologia:

n               W ChH może występować immunizacja kilkoma antygenami erytrocytów np. C i D,

n               choroba hemolityczna noworodka może współistnieć z  innymi alloimmunologicznymi zaburzeniami hematologicznymi takimi jak trombocytopenia, neutropenia.

Patomechanizm konfliktu serologicznego

n       Wytworzenie przez matkę przeciwciał przeciwko elementom morfotycznym krwi płodu

Ø Pierwszy kontakt z obcym antygenem prowadzi do pierwotnej odpowiedzi immunologicznej, podczas której wytwarzane są przeciwciała klasy IgM i IgG o niskim mianie i komórki pamięci immunologicznej

Ø Ponowny kontakt z antygenem prowadzi do wtórnej, szybkiej i gwałtownej odpowiedzi immunologicznej z wytworzeniem przeciwciał odpornościowych IgG  o dużym mianie.
(sytuacja w 1 ciąży i kolejnych ciążach)

Patomechanizm konfliktu serologicznego

n        Przenikanie przeciwciał klasy IgG przez łożysko do krwi płodu

n        Reakcja immunologiczna między antygenami krwinek czerwonych płodu i noworodka a przeciwciałami

n        Wychwyt erytrocytów opłaszczonych swoistymi przeciwciałami przez makrofagi w śledzionie i ich hemoliza pozanaczyniowa.

Różnice obrazu konfliktu serologicznego w poszczególnych układach grupowych krwi (Rh, ABO, rzadkie układy grupowe)

   wynikają z odmienności:

n najczęstszego mechanizmu uodpornienia matki,

n czasu powstawania antygenów krwinek w życiu płodowym, ich immunogenności i lokalizacji (wyłącznie na erytrocytach bądź też innych tkankach),

n gęstości antygenów na powierzchni erytrocyta,

n rodzaju wytwarzanych przeciwciał

Konflikt Rh

Uczulenie matki na antygen występujący na krwinkach dziecka (odziedziczony po ojcu) może wystąpić

n       podczas ciąży lub porodu w wyniku

n       transfuzji matczyno płodowych w ciąży fizjologicznej (cz...