rzysztof Woźniak, Ewa Rzepecka-Woźniak

Rutynowe badanie odcinka szyjnego rdzenia kręgowego i kręgosłupa podczas sekcji sądowo-lekarskich

Routine examination of cervical spinal cord and spinal column during forensic autopsies

Z Katedry i Zakładu Medycyny Sądowej CM UJ w Krakowie

Kierownik: dr hab. F. Trela - profesor UJ

Badaniami w latach 1997-2000 objęto 316 zwłok (około 10% spośród wówczas wykonanych sekcji sądowo-lekarskich w Katedrze Medycyny Sądowej CM UJ), w grupach przypadków dotkniętych potencjalnym urazem odcinka szyjnego rdzenia kręgowego i kręgosłupa oraz "potencjalnie nieurazowych". Makroskopowe zmiany pourazowe były obecne w 68 przypadkach sekcji "potencjalnie urazowych", a w badaniach mikroskopowych wytypowanych grup stwierdzono 61 przypadków wylewów krwawych. Zmiany dowodzące doznania urazu tej okolicy w grupie ofiar wypadków komunikacyjnych (piesi oraz kierowcy / pasażerowie) znaleziono w około 40% badań makroskopowych i około 46% mikroskopowych (obecność wylewów krwawych).

Examination of the cervical spinal cord is a rare additional autopsy technique applied in forensic autopsies. Injuries of the neck region are fatal in a considerable number of cases. However, such technique is neglected especially while a different cause of death is found. Research on 316 autopsy cases (about 10% of all cases during that time) was undertaken. Groups of "possible trauma" (gross anatomy and microscopic examination of the cervical spinal cord) and "possible non-trauma" (gross anatomy examination) cases were investigated. There were 68 gross anatomy and 61 microscopic (blood suffusions) "positive" findings. There were about 40% gross anatomy and about 46% microscopic (blood suffusions) changes giving evidence of trauma of that region in groups of victims of traffic accidents. Techniques of examination of the cervical spinal cord and spinal column with the addition of microscopy in selected cases can prove the cause and mechanism of death. While neglected, especially in obscure autopsy cases, could give the reason that possible medical malpractice occured.

WSTĘP

Medycyna sądowa jest zaliczana do dyscyplin "pomostowych", operuje więc nie tylko narzędziami typowymi dla nauk biologicznych, ale i innych dziedzin. W naukach prawniczych istotny jest ścisły opis zjawiska, a narzędziem język, nierzadko z licznymi pułapkami niejednoznaczności. Dla prawników, a także medyków sądowych, bardzo ważne są stwierdzenia negatywne: możliwość znalezienia przesłanek wykluczających zaistnienie danego zjawiska.

Niestety, obecnie taki sposób postępowania (w celu wykluczenia zmian) podczas pośmiertnego badania sądowo-lekarskiego nie dotyczy w każdym przypadku badania odcinka szyjnego rdzenia kręgowego (29). Obrażenia tego odcinka rdzenia są w wysokim odsetku śmiertelne, prowadzące do szybkiej śmierci (31). Mimo tego są pomijane w badaniu pośmiertnym, zwłaszcza jeśli wykonujący sekcję znajduje inne zmiany tłumaczące zgon. Wielu niedoświadczonych obducentów nie bierze przy tym nawet pod uwagę możliwości powstania obrażeń tam zlokalizowanych. Dzieje się tak pomimo zakorzenionej w powszechnej świadomości obawy przed urazami tego rejonu ("nie ruszać rannego"). Powodów rezygnacji z "rutynowego" badania odcinka szyjnego rdzenia kręgowego podczas sekcji sądowo-lekarskich przede wszystkim dopatrywać się można w trudnościach technicznych, wynikających z warunków anatomicznych.

Podstawowym i obowiązkowym badaniem podczas sekcji sądowo-lekarskiej jest ocena trzech jam ciała (i narządów w nich zawartych): czaszki, klatki piersiowej oraz jamy brzusznej. Niezależnie więc od dostępnych przed sekcją informacji - bada się stan takich istotnych życiowo narządów, jak np.: mózg, serce, płuca, wątroba, nerki. Medycy sądowi nie uznają za wystarczającą, akceptowanej czasami przez patomorfologów, możliwości wykonania sekcji zwłok z pominięciem otwarcia i zbadania narządów jamy czaszki. Stwierdzony stan, w tym spostrzeżenia negatywne - równie ważne, jak spostrzeżenia pozytywne - muszą być następnie ściśle odnotowane w protokole sekcji zwłok. Wypracowano wiele dodatkowych technik sekcyjnych, które są stosowane adekwatnie do badanego przypadku (np. preparowanie narządów szyi w zagardleniu, czy tkanek grzbietu i kończyn u pieszych). Jednym z najrzadszych badań poszerzających rutynową sekcję, jak uczy doświadczenie sądowo-lekarskie, jest badanie szyjnego odcinka rdzenia kręgowego i kręgosłupa.

Symptomatyczne jest, jak niewiele danych na temat obrażeń szyjnego odcinka rdzenia kręgowego i kręgosłupa znajduje się w podręcznikach medycyny sądowej, polskich i zagranicznych (8, 16, 18, 19, 22, 26). Również podręczniki anatomii patologicznej nie poświęcają zbyt wiele miejsca patologii tego rejonu (6). Nie wspominało o takim badaniu szczegółowe Rozporządzenie Ministra Sprawiedliwości i Ministra Spraw Wewnętrznych z 15 lipca 1929 r. o wykonywaniu oględzin sądowo-lekarskich zwłok ludzkich (4).

CEL PRACY

1. Zbadanie wytypowanych grup przypadków w odniesieniu do przyczyny zgonu, w tym dla dotkniętych potencjalnym urazem odcinka szyjnego rdzenia kręgowego i kręgosłupa zarówno pod względem obrazu makroskopowego, jak i mikroskopowego.
2. Przedstawienie prostej, szybkiej techniki wypreparowania odcinka szyjnego rdzenia kręgowego z kanału kręgowego bez jego dodatkowego uszkodzenia w celu badania makroskopowego jako badania skriningowego.
3. W przypadkach istniejących wskazań do poszerzenia badania o dokładną ocenę struktur odcinka szyjnego kręgosłupa - przedstawienie techniki jego wyizolowania bez dodatkowego uszkadzającego działania w celu dalszych badań tego rejonu.
4. Ocena przydatności zastosowanych technik badawczych, przy uwzględnieniu możliwych dodatkowych badań obrazowych i specjalnych technik histopatologicznych.

MATERIAŁ I METODYKA

Badaniami objęto 316 spośród sekcji sądowo-lekarskich wykonanych w Katedrze i Zakładzie Medycyny Sądowej Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego od 23 stycznia 1997r. do 5 sierpnia 2000r. W okresie zbierania materiału do niniejszej pracy wykonano 3148 sekcji, co oznacza, że badaniom poddano w przybliżeniu 10% przypadków. W badanej grupie były 253 osoby płci męskiej i 63 płci żeńskiej.

Wśród ocenianych przypadków 183 były "potencjalnie urazowe" dla odcinka szyjnego rdzenia kręgowego i kręgosłupa (piesi, kierowcy / pasażerowie, ofiary innych wypadków, ofiary upadków z wysokości, pozostałe obrażenia czaszkowo - mózgowe, przypadki zagardleń i utonięć) oraz 133 inne, "potencjalnie nieurazowe" dla tego rejonu.

Podział na grupy, przedziały wiekowe i płeć ilustruje poniższa Tabela I.

Badaniom poddano w grupach "potencjalnie urazowych" dla rdzenia szyjnego:

· 78 przypadków ofiar wypadków komunikacyjnych:

- 50 pieszych (♂ / ♀: 41 / 9),

- 13 kierowców (♂ / ♀: 12 / 1),

- 7 pasażerów (♂ / ♀: 3 / 4),

oraz 1 motocyklista, 1 rowerzysta, 4 ofiary wypadków kolejowych, 1 tramwajowego, 1 ofiara wypadku drogowego bez dokładnych danych,

· 17 ofiar upadków z wysokości (♂ / ♀: 13 / 4),

· 20 przypadków innych (pozostałych) obrażeń czaszkowo-mózgowych (♂ / ♀: 15 / 5, w tym 4 postrzały z broni palnej i 2 ofiary pobić)

oraz

· 51 przypadków zagardleń (♂ / ♀: 45 / 6),

· 16 utonięć (? / ♀: 12 / 4).

Tabela I. Sumaryczne zestawienie ocenianego materiału sekcyjnego.

Table I. Investigated autopsy cases.

W pozostałych badanych 133 przypadkach "potencjalnie nieurazowych" dla szyjnego odcinka rdzenia kręgowego i kręgosłupa były to: zgony z powodu obrażeń innych rejonów ciała narzędziem ostrym, kończystym / tnącym (rany kłute 6, rany cięte 4, rany cięte i kłuta 1), obrażenia narządów jamy brzusznej (1 tępym narzędziem, 1 postrzał), porażenia prądem elektrycznym (4 przypadki), zatrucia alkoholem (23 oraz dodatkowo 10 przypadków skojarzonego działania alkoholu i skutków zmian chorobowych samoistnych), zatrucia tlenkiem węgla (9 przypadków), inne zatrucia (w tym 8 zatruć lekami, m.in. Digoxin, Cyclobarbital, Karbamazepina; 2 zatrucia morfiną, 1 morfiną i amfetaminą oraz 1 amfetaminą {Ecstasy}); wreszcie - zgony wskutek zmian chorobowych samoistnych (m.in. 4 przypadki zawału mięśnia sercowego - wśród nich 2 z tamponadą serca, pęknięte tętniaki aorty 1, tętnic biodrowych 1, tętnic podstawy mózgu 2, zapalenie mięśnia sercowego 1, zapalenia płuc - 5 przypadków, w tym 1 przypadek gruźlicy).

Podczas każdej sekcji zwłok odcinek szyjny rdzenia kręgowego był wypreparowywany z dostępu przez otwór potyliczny wielki:

·         najpierw przecięcie głęboko w kanale kręgowym korzeni rdzeniowych ("mobilizację" rdzenia),

·         poprzeczne przecięcie rdzenia ostrym wąskim nożem głęboko w kanale kręgowym.

Tak wypreparowany materiał przedstawiono na rycinie 1.

Ryc. 1. Preparat odcinka szyjnego rdzenia kręgowego.

Fig. 1. Cervical spinal cord harvested through foramen magnum.

Po wydobyciu rdzenia uzyskiwano szeroki wgląd w kanał kręgowy (ewentualne uszkodzenia). Po badaniu makroskopowym rdzeń utrwalano w 10% roztworze formaliny i rezerwowano do badania histopatologicznego. W przypadku sekcji "potencjalnie urazowych" dla tego odcinka dokonano najpierw badania makroskopowego, a następnie histopatologicznego (klasyczne barwienie hematoksylina + eozyna). Również dokonano badania histopatologicznego takich przypadków "potencjalnie nieurazowych", w których stwierdzono zmiany makroskopowe. W 11 przypadkach ofiar wypadków drogowych (pieszych oraz kierowców i pasażerów samochodów), podzielonych na dwie grupy - zgonów "natychmiastowych" (na miejscu zdarzenia) oraz zgonów po pewnym czasie od wypadku (mierzonym w godzinach / dniach) dokonano barwienia immunohistochemicznego w celu poszukiwania ekspresji GluR2 (będącego podjednostką jonotropowego receptora glutaminergicznego AMPA), wskazującej na wtórny ekscytotoksyczny mechanizm uszkodzenia rdzenia kręgowego.

W trzech przypadkach (S-1580/97, 752/99, 663/01 - ten ostatni był badany już po zamknięciu puli badań), kiedy stwierdzono zmiany wskazujące na doznany uraz szyjnego odcinka kręgosłupa, było konieczne odtworzenie mechanizmu urazu i miało to istotne znaczenie dla określenia przyczyny zgonu dl...