1. Numer Identyfikacji Podatkowej podatnika

2. Numer dokumentu

3. Status

WNIOSEK

O Wypis Z Rejestru ZASTAWÓW SKARBOWYCH

0209-3

Podstawa prawna : 

Art. 46 ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa  (Dz.U. z 2005 r. Nr  8, poz.  60 z późn. zm.)

A. ORGAN PODATKOWY

4. Naczelnik Urzędu Skarbowego, do którego adresowany jest wniosek

                                                                    NACZELNIK URZĘDU SKARBOWEGO W KŁODZKU

B. DANE PODATNIKA

B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE

5. Nazwisko/Nazwa

6. Pierwsze imię/Nazwa skrócona

B.2. ADRES ZAMIESZKANIA / SIEDZIBY

7. Kraj

8. Województwo

9. Powiat

10. Gmina

11. Ulica

12. Nr domu

13. Nr lokalu

14. Miejscowość

15. Kod pocztowy

16. Poczta

C. WNIOSEK

17. Treść

Proszę o wydanie wypisu z rejestru zastawów skarbowych (dokładne dane identyfikacyjne ruchomości – przede wszystkim nazwa, data produkcji, nr fabryczny, typ, rodzaj, w przypadku samochodów marka, pojemność silnika, nr silnika, nr nadwozia/podwozia) ................................................................................. .....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

należącej do ..............................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

     Zgodnie z § 5 pkt 1 Rozporządzeniem Ministra Finansów z dnia 24 grudnia 2002 r. w sprawie rejestru zastawów skarbowych oraz Centralnego Rejestru Zastawów Skarbowych (Dz. U. Nr 240, poz.2068 z późn. zm.) dokonałem/am wpłaty kwoty 20,00 zł. w dniu.........................na rachunek Urzędu Skarbowego w Kłodzku:

NBP 51 1010 1674 0020 7522 3100 0000 (proszę do wniosku dołączyć dowód wpłaty).

Kontakt US↔Podatnik:   Adres e-mail  .................................................................................

D. OŚWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA

Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z prawdą

18. Data

.......................................

19. Podpis

........................................................................