Załącznik Nr 3

WZÓR LEGITYMACJI DOKUMENTUJĄCEJ STOPIEŃ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI

Strona1

POWIATOWY (MIEJSKI) ZESPÓŁ

DO SPRAW ORZEKANIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI

w.....................................

LEGITYMACJA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ

Nr........................

.................................................................................................................

(podpis posiadacza legitymacji)

.................................................................................................................

(imię i nazwisko)

.................................................................................................................

(adres zamieszkania)

              Strona 2

Stopień niepełnosprawności: ............................................

              na stałe/do dnia* .................................

Legitymacja ważna na stałe /do dnia* ............ ................

Legitymacja upoważnia do korzystania                z ulg i uprawnień

..................................................

(data, pieczęć starosty i podpis)

* Niepotrzebne skreślić

mp.

Opis wzoru legitymacji:

1.       Format legitymacji: 80 mm szerokość, 105 mm długość.

2.       Zdjęcie o wymiarach: 35 mm x 45 mm, ostemplowane pieczęcią okrągłą, mokrą, o średnicy 20 mm, z godłem w części środkowej w otoczce napis: “Powiatowy (Miejski) Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w ..............................”.

3.       Kolor: legitymacja koloru białego, napisy w kolorze czarnym.

4.       Na drugiej stronie legitymacji pieczęć okrągła organu wystawiającego legitymację.

Załącznik nr 4

WZÓR LEGITYMACJI DOKUMENTUJĄCEJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚĆ

Strona1

POWIATOWY (MIEJSKI) ZESPÓŁ

DO SPRAW ORZEKANIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI

w.....................................

LEGITYMACJA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ,

KTÓRA NIE UKOŃCZYŁA  16 ROKU ŻYCIA

Nr................

...........................................................................................................

(imię i nazwisko dziecka)

...........................................................................................................

(adres zamieszkania dziecka)

..............................................................................................................

(imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego)

........................................................................................................

(podpis przedstawiciela ustawowego)

              Strona 2

Niepełnosprawność orzeczona:

              do dnia..............................

Legitymacja ważna:

    do dnia..............................

Legitymacja upoważnia do korzystania                z ulg i uprawnień

..................................................

(data, pieczęć starosty i podpis)

mp.

Opis wzoru legitymacji:

1.       Format legitymacji: 80 mm szerokość, 105 mm długość.

2.       Kolor: legitymacja koloru białego, napisy w kolorze czarnym.

3.       Na drugiej stronie legitymacji pieczęć okrągła organu wystawiającego legitymację.