Formularz wypełnia organizator i składa w 2 egzemplarzach we właściwym terenowo kuratorium oświaty.
I. Lokalizacja obiektu (terenu)
Województwo .......................................... gmina, miasto, dzielnica ..................................... kod ..................... poczta ................................ miejscowość ............................................. ulica........................................................................................... nr telefonu .................................
Rodzaj i nazwa obiektu i jego wykorzystanie w ciągu roku szkolnego ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Właściciel obiektu (terenu) - stały użytkownik - adres .............................................................. .......................................................................................................................................................
II. Charakterystyka okolicy pod względem przydatności na cele wypoczynku:
1. Położenie obiektu (w mieście, na wsi): charakter okolicy (górska, podgórska, nizinna, nad morzem, sucha, wilgotna) ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................
2. Wskazania i przeciwwskazania zdrowotne ........................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................
3. Warunki bezpieczeństwa: położenie obiektu w stosunku do torów kolejowych, szos, bezpieczeństwo przy kąpieli itp. ........................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................
4. Charakterystyka środowiska (położenie obiektu w stosunku do restauracji, domów wczasowych dla dorosłych itp.) ........................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................
III. Budynki - urządzenia wewnętrzne i zewnętrzne (ilość, rodzaj i stan budynków, kanalizacja, światło elektryczne, gaz, .sprzęt ppoż.) ..................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Nr kol.
Przydatność pomieszczeń na
Liczba pomieszczeń
Łączna pow. m2
Maksymalna liczba miejsc
Norma na 1 os.
1
sypialnie
3 m2
2
jadalnie
1 m2
3
świetlice
4
pokój lek. hig.
5
izolatki
6
kuchnie
7
zmywalnie naczyń
8
magazyny żywn.
9
pralnie
możliwość dostarczenia ciepłej wody .......................................................
V. Wyposażenie sypialni ( nie dotyczy obozów pod namiotami)
L.p.
Wyszczególnienie
Liczba
Szafki nocne
Szafy ubraniowe
Wieszaki
VI. Urządzenia sanitarno-higieniczne:
Umywalnie:
MonisiaPawel