Wzór formularza wniosku o wymianę prawa jazdy.PDF

I. DECYZJA

Stwierdzam, ¿e osoba, o której mowa w dziale A, spe³nia okreœlane przepisami wymogi i na podstawie art. 93 ust.2,

art. 97 ust.1 i 3, art. 97a ust.3, art. 98 ust.2, art.

1. Kod terytorialny 1)

Nazwa organu wydaj¹cego

, dnia

miejscowoœæ

dzieñ-miesi¹c-rok

150 ustawy z dnia 20 czerwca 1997r. - Prawo o ruchu

drogowym (Dz. U. z 2005 r. Nr 108, poz. 908, z póŸn. zm.)

Zarz¹dzam wydanie:

2. Data przyjêcia wniosku

3. Numer w rejestrze

Ulica

Nr budynku

1) prawa jazdy wa¿nego do dnia ............................................................... nr.....................................................................

2) pozwolenia wa¿nego do dnia ................................................................ nr ....................................................................

4. Numer karty kierowcy

Kod pocztowy

Miejscowoœæ

3) miêdzynarodowego prawa jazdy wa¿nego do dnia ................................nr ....................................................................

WNIOSEK

Wype³nia urz¹d

PRAWO JAZDY

Kat.

A. DANE PERSONALNE

Datê urodzenia wpisuj¹ tylko

cudzoziemcy, którzy nie maj¹

nadanego nr PESEL

Data uzyskania

Data wa¿noœci

Ograniczenia

1. Nr PESEL/Data urodzenia

2. Nazwisko 1 cz³on

3. Nazwisko 2 cz³on

4. Imiê (imiona)

5. Miejsce

urodzenia

6. Adres zamieszkania Kod pocztowy

7. Obywatelstwo

B+E

C1+E

C+E

D1+E

D+E

Kod ogólny

Miejscowoœæ

Ulica

Nr budynku

Nr lokalu

Telefon

E-mail

B. WYDANY DOKUMENT (wype³niaj¹ osoby maj¹ce wydany jeden z ni¿ej wymienionych dokumentów)

Zosta³o mi wydane (zaznacz w³aœciwe kwadraty liter¹ X”):

1) prawo jazdy kat............................................. Nr ............................................ Nr druku ..........................

Kategoria na 1 stronie prawa jazdy

data wydania .................................. organ wydaj¹cy ..................................................................................

2) pozwolenie do kierowania tramwajem Nr ........................................... Nr druku .....................................

data wydania .................................. organ wydaj¹cy ..................................................................................

Podpis i pieczêæ organu wydaj¹cego

Poz.

Rodzaj uprawnieñ

Numer druku

Data wydania

Data odebrania /zwrotu

Data uniewa¿nienia

Osoby ubiegaj¹ce siê o: - prawo jazdy / pozwolenie wype³niaj¹ dzia³ C,F, G

- potwierdzenie posiadania œwiadectwa kwalifikacji zawodowej wype³niaj¹ dzia³ D,F,G

- wydanie wtórnika prawa jazdy/pozwolenia wype³niaj¹ dzia³ E,F,G.

Prawo jazdy

Pozwolenie

C. PRAWO JAZDY - POZWOLENIE DO KIEROWANIA TRAMWAJEM

1. Ubiegam siê o (zaznaczyæ w³aœciwe kwadraty liter¹ X”):

a) wydanie prawa jazdy/pozwolenia

Miêdzynarodowe

prawo jazdy

b) zwrot zatrzymanego prawa jazdy/pozwolenia

c) przywrócenie cofniêtego uprawnienia

d) wymianê dokumentu zaznaczonego w dziale B na podstawie art.150 ustawy

e) wymianê wojskowego dokumentu stwierdzaj¹cego uprawnienia do kierowania pojazdem

f ) wydanie miêdzynarodowego prawa jazdy

g) wymianê prawa jazdy wydanego za granic¹ bez sprawdzenia kwalifikacji

h) wydanie prawa jazdy przed up³ywem okresu orzeczonej kary zakazu prowadzenia pojazdów,

za poœrednictwem jednostki, która je wyda³a za granic¹

(dotyczy osób zamieszka³ych poza granic¹ RP)

D1E

C1E

podpis osoby odbieraj¹cej

podpis i pieczêæ organu uniewa¿niaj¹cego

2. Sk³adam nastêpuj¹ce za³¹czniki (zaznaczyæ w³aœciwe kwadraty liter¹ X”):

G. OŒWIADCZENIE

Ja, ni¿ej podpisany, bêd¹c uprzedzony o odpowiedzialnoœci karnej za sk³adanie fa³szywych zeznañ (art. 233 1 k.k.),

oœwiadczam, i¿ na dzieñ z³o¿enia wniosku (zaznaczyæ w³aœciwe kwadraty liter¹ X”):

a) wyraŸn¹ fotografiê o wymiarach 3,5 cm x 4,5 cm ,

b) orzeczenie lekarskie nr ................................. z dnia ......................,

1) podane w dziale A,B,E dane s¹ zgodne ze stanem faktycznym,

2) nie stwierdzono u mnie aktywnej formy uzale¿nienia od alkoholu lub podobnie dzia³aj¹cego œrodka,

3) nie zosta³ orzeczony w stosunku do mnie - prawomocnym wyrokiem s¹du - zakaz prowadzenia

pojazdów samochodowych,

c) zaœwiadczenie o odbyciu szkolenia nr ................................. z dnia ......................,

d) dowód uiszczenia op³aty za wydanie prawa jazdy/pozwolenia w wysokoœci ............................ z³,

e) kserokopiê prawa jazdy/pozwolenia ,

f ) wniosek MSZ,

g) inne

4) nie mam zatrzymanego prawa jazdy/pozwolenia ,

5) nie mam cofniêtego uprawnienia do kierowania pojazdami,

6) utraci³em prawo jazdy/pozwolenie ,

7) posiadam miejsce zamieszkania zgodnie z art.90 ust.1 pkt 5 ustawy Prawo o ruchu drogowym,

8) wyra¿am zgodê na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbêdnych do realizacji

procesu produkcji i wydawania prawa jazdy (zgodnie z ustaw¹ z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie

danych osobowych Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z póŸn. zm.).

D. POTWIERDZENIE KWALIFIKACJI

Ubiegam siê o potwierdzenie posiadania œwiadectwa kwalifikacji zawodowej i sk³adam nastêpuj¹ce za³¹czniki:

a) kopiê aktualnego œwiadectwa kwalifikacji zawodowej,

b) kopiê orzeczenia lekarskiego o braku przeciwwskazañ zdrowotnych do wykonywania pracy na

stanowisku kierowcy,

c) kopiê orzeczenia psychologicznego o braku przeciwwskazañ psychologicznych do wykonywania pracy

na stanowisku kierowcy,

KOLOROWA

d) kserokopiê posiadanego prawa jazdy,

e) wyraŸn¹ fotografiê o wymiarach 3,5 cm x 4,5 cm ,

Fotografia

f ) dowód uiszczenia op³aty za wymianê prawa jazdy w wysokoœci ................................ z³

o wymiarach:

E. WYDANIE WTÓRNIKA

3,5cm x 4,5cm

1. Ubiegam siê o wydanie wtórnika prawa jazdy z powodu (zaznaczyæ w³aœciwe kwadraty liter¹ X”):

a) utraty dokumentu,

b) zniszczenia dokumentu w stopniu powoduj¹cym jego nieczytelnoœæ,

c) zmiany danych:

W³asnorêczny podpis wnioskodawcy (nie wykraczaæ poza ramkê)

a) z ..................................................................................................................................................................

H. Egzaminy (wype³nia egzaminator)

nie wykraczaæ poza ramkê wewnêtrzn¹

na ................................................................................................................................................................

b) z ..................................................................................................................................................................

Poz.

Data

egzaminu

Zakres

Rodzaj 5)

egzaminu

Wynik

Nr protoko³u

Podpis i pieczêæ

egzaminatora

egzaminu

na ................................................................................................................................................................

2. Sk³adam nastêpuj¹ce za³¹czniki (zaznaczyæ w³aœciwe kwadraty liter¹ X”):

a) wyraŸn¹ fotografiê o wymiarach 3,5 cm x 4,5 cm,

b) dowód uiszczenia op³aty za wydanie prawa jazdy/pozwolenia w wysokoœci .............................. z³

c) inne

F. SPOSÓB PRZEKAZANIA DOKUMENTU

Wnioskowany dokument (zaznaczyæ w³aœciwe kwadraty liter¹ X”):

odbiorê osobiœcie

proszê przes³aæ za poœrednictwem poczty

OBJAŒNIENIA

Kod terytorialny wojewody warszawskiego lub starostwa.

Skreœliæ czêœæ lub ca³oœæ punktu, jeœli nie dotyczy osoby.

Wpisaæ znak wyró¿niaj¹cy kraj (dla osób posiadaj¹cych polskie obywatelstwo wpisaæ PL).

Oznaczenie literowe wiêcej ni¿ jednej kategorii prawa jazdy mo¿na wpisaæ, je¿eli pozosta³e dane s¹ identyczne dla ka¿dej z nich, oraz

w nawiasie kod 78, je¿eli osoba zda³a egzamin pojazdem z automatyczn¹ skrzyni¹ biegów.

Wpisaæ literê T” - egzamin teoretyczny, P” - egzamin praktyczny lub X”-je¿eli nie dotyczy osoby.

Wpisaæ literê P” - pozytywny wynik egzaminu, N” - negatywny wynik egzaminu lub X” - je¿eli nie dotyczy osoby.

Data potwierdzenia odbioru przez pocztê lub osobiœcie.

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: