Wypadek Airbusa A320 (Lufthansa) na Okęciu,1993 r [#LufaNaOkęciu].doc

23.09.2003

wypadki

Wypadek Lufthansy w WAW (1993)

W tym roku minęło 10 lat od szeroko komentowanego zdarzenia, znanego w kręgach lotniczych jako jedna z tzw. komputerowych katastrof. W jej wyniku na warszawskim lotnisku Okęcie uległ rozbiciu samolot Airbus 320-211 linii Lufthansa (rej. D-AIPN, nr fabr. 105). Z obecnych na pokładzie osób zginęły dwie, a większość pozostałych odniosła mniej lub bardziej dotkliwe obrażenia.

14 września 1993 roku rejs DLH 2904 z Frankfurtu do Warszawy przebiegał normalnie. Przypadek sprawił, że kabinie pilotów zasiadali dwaj doświadczeni kapitanowie. Jeden z nich odbywał lot kontrolny po 90-dniowym odpoczynku, a drugi występował w roli instruktora. Samolot wykonywał procedurę podejścia IFR na pas 11. Po nawiązaniu łączności z wieżą o godz. 15:30, załoga otrzymała ostrzeżenie przed uskokami wiatru, zgodnie z informacją podaną przez pilota lądującego wcześniej samolotu. Fakt ten zaważył na przebiegu dalszych wypadków. Dwie minuty później lot 2904 otrzymał pozwolenie na lądowanie na pasie 11 (o długości 2800 m), wraz z informacją o umiarkowanym wietrze z kierunku 160. Jak się okazało, z powodu nagłego załamania pogody, ten komunikat nie odpowiadał faktycznym warunkom meteorologicznym, panującym na lotnisku.

Ze względu na możliwe uskoki wiatru załoga, zgodnie z instrukcją obsługi samolotu, zwiększyła prędkość podejścia do lądowania (wynikającą z aktualnej masy maszyny) o 20 węzłów. Gdy samolot zbliżał się do lotniska, nad Okęcie nadciągnął chłodny front atmosferyczny, zdążający z zachodu na wschód, który spowodował gwałtowny opad deszczu oraz nagłą zmianę siły i kierunku wiatru. Największe nasilenie opadu miało miejsce w czasie, kiedy nastąpiło przyziemienie samolotu. W tym momencie (zgodnie z analizą danych lotniskowej służby meteo) wiatr wiał z kierunku 220, osiągając w porywach 15 m/s. Pierwszy kontakt z ziemią niesionego wiatrem z prawej tylnej ćwiartki samolotu nastąpił w odległości 770 m od progu drogi startowej 11. W celu skompensowania wiatru maszyna była przechylona w prawo, dlatego dotknęła pasa tylko prawym kołem podwozia głównego. Zgodnie z automatyką stosowaną wówczas w tym modelu samolotu, w wybranym przez załogę trybie manewru lądowania uruchomienie hamulców aerodynamicznych i rewersów silników mogło nastąpić tylko przy określonym nacisku na obie osie podwozia głównego.
Tymczasem przednie koło samolotu opadło na ziemię 1030 metrów, a lewe koło podwozia głównego dopiero 1525 metrów od progu drogi startowej. Na dobieg samolotu pozostało już tylko niecałe 1300 metrów. Wtedy zadziałały hamulce aerodynamiczne i rewersy silników, które po 2 sekundach osiągnęły pełną moc hamowania, ale hamowanie kół włączyło się 4 sekundy później, gdy ich prędkość obrotowa opadła poniżej wartości odpowiadającej 72 węzłom prędkości postępowej.
Maszyna wciąż sunęła z duża prędkością w kierunku zbliżającego się nieuchronnie końca pasa. Sytuację pogarszała warstwa wody, utrzymująca się na powierzchni pasa w wyniku silnego opadu deszczu. Skuteczność hamowania spadła dodatkowo na ostatnich metrach pasa, ponieważ na jego końcu nawierzchnia asfaltowa przechodziła w betonową. Bezpieczne zatrzymanie samolotu okazało się niewykonalne. Na przedłużeniu drogi startowej 11, w odległości 90 m od progu, znajdował się nasyp z umieszczoną nań anteną nadajnika kierunku podejścia (LLZ). By uniknąć uderzenia w tę przeszkodę, pilot usiłował skierować samolot w prawo. Nos samolotu odchylił się nieco w tym kierunku, jednak nie uległ zmianie tor ruchu środka ciężkości maszyny, która ostatecznie uderzyła w nasyp, prześliznęła się po nim ścinając antenę LLZ i zatrzymała się po przeciwnej stronie. Na skutek uderzenia zniszczeniu uległo lewe podwozie, oderwany został lewy silnik i rozlało się paliwo, w wyniku czego samolot stanął w płomieniach.

Akcja ewakuacyjna zainicjowana przez lżej poszkodowanych członków załogi kabinowej przeprowadzona została bardzo sprawnie, dzięki czemu samolot opuścili wszyscy pasażerowie za wyjątkiem jednej osoby, która prawdopodobnie zasłabła, osunęła się na podłogę, przez co nie została zauważona i uległa śmiertelnemu zaczadzeniu. Z pomocą stewarda pokład opuścił też ranny kapitan samolotu. Niestety, instruktor zginął w wyniku zderzenia z nasypem, a jego ciała nie udało się wyciągnąć z kabiny pilotów.

Pięć wozów lotniskowych jednostek straży pożarnej pojawiło się na miejscu już po 3 minutach od otrzymania wezwania i wkrótce ogień na zewnątrz samolotu został ugaszony. Niestety, nie udało się zlikwidować pożaru wewnętrznego z powodu braku możliwości podania środka gaśniczego do kabiny pasażerskiej. Wydawało się, że pozytywny rezultat daje tłoczenie piany przez rozbite okna kabiny pilotów, jednak kilka minut później eksplodował zbiornik paliwa w centropłacie. Przez otwór powstały w górnej części kadłuba strażacy kontynuowali gaszenie wraku maszyny.

Według ustaleń komisji, przyczyną katastrofy były błędne decyzje i działania podjęte przez załogę po otrzymaniu informacji o uskokach wiatru. Dodatkowy wpływ na rozwój wypadków miały cechy konstrukcyjne samolotu, które ograniczyły skuteczność systemów hamowania, a także niepełne informacje o wydłużeniu dobiegu w związku ze zwiększeniem prędkości podejścia, zawarte w instrukcji obsługi samolotu.

Samolot Airbus A-320 był wówczas konstrukcją nową, charakteryzującą się aktywnym systemem sterowania, wspomaganym komputerowo. Panowało dość powszechne przekonanie, że zawiniło oprogramowanie, nie pozwalające załodze na wcześniejsze uruchomienie systemów hamujących - stąd zaliczenie wypadku do komputerowych katastrof. Ostatecznie uznano, że był to czynnik drugorzędny, który nie decydował bezpośrednio o takim, a nie innym biegu wydarzeń (było to niewątpliwie na rękę producentowi samolotu). Pojawiały się też przypuszczenia co do innych przyczyn katastrofy. Jako dodatkową okoliczność wskazującą na winę załogi uznano fakt wyłączenia radaru pogodowego, którego wskazania prawdopodobnie uświadomiłyby pilotom wyjątkowo niekorzystne warunki meteorologiczne panujące nad lotniskiem. Zwracano też uwagę na to, że wieża nie dysponowała aktualnymi danymi dotyczącymi siły i kierunku wiatru. Strona niemiecka podnosiła złą jakość nawierzchni pasa, która jakoby nie zapewniała optymalnego odprowadzania nadmiaru wody, a także obecność nasypu, o który rozbiła się maszyna.

Tak jak w przypadku wielu zdarzeń lotniczych, doszło tu do fatalnego zbiegu kilku okoliczności. Jedna z nich miała podłoże psychologiczne. Samolot prowadziło dwóch bardzo doświadczonych lotników, którzy nawet przez chwilę nie dopuścili możliwości, że mogą sobie nie poradzić. Gdyby na ich miejscu znajdowała się zwykła załoga, a lądowanie wykonywał drugi pilot, z dużym prawdopodobieństwem można przypuszczać, że kapitan, mający pełniejszy przegląd sytuacji, poleciłby przerwać manewr i odejść na drugi krąg. Wówczas zaś kolejne podejście odbywałoby się w zupełnie innych, prawie idealnych warunkach pogodowych, bowiem w kilkanaście minut po tym fatalnym zdarzeniu nad Okęciem zaświeciło słońce.

Raport komisji badania wypadków lotniczych (w języku angielskim) dostępny jest pod adresem:
http://www.rvs.uni-bielefeld.de/publications/Incidents/DOCS/FBW.html#A320-Warsaw

Zdjęcia: Wojtek Werpachowski, Michał Petrykowski

tekst: Jacek Złotnicki