Warszawa, dn. 11.02.01

Neuropsychologia

Płat skroniowy ma związek z systemami zmysłu węchu i słuchu, oraz z układem wzrokowym i służy integrowaniu percepcji wzrokowej. Odgrywa istotną rolę w pamięci, ma ścisłe powiązania z układem limbicznym. Płaty skroniowe stanowią cześć anatomicznego podłoża, umożliwiającego integrację sfery emocjonalnej i motywacyjnej organizmu z treściami informacyjnymi pochodzącymi ze wszystkich układów sensorycznych zlokalizowanych za bruzdą środkowa.

Właściwości anatomiczne

Płat skroniowy znajduje się poniżej bruzdy bocznej mózgu, zwanej bruzdą Sylwiusza. Powierzchnia boczna dzieli się na trzy zwoje lub zakręty (górny, środkowy i dolny). Na wewnętrznej części bruzdy bocznej kora zakrętu skroniowego górnego wnika w wyspę kilkoma krótkimi poziomymi zwojami, znanymi jako zakręty skroniowe poprzeczne Heschla. Bruzda skroniowa środkowa, która często występuje w postaci dwu odrębnych części, oddziela zakręt skroniowy środkowy od dolnego, leżącego w dolnej, czyli podstawnej części płata. Umowne linie demarkacyjne odgraniczające płat skroniowy od płatów: ciemieniowego i potylicznego pokazano na rycinie 5.1. Tylną granicę tworzy wyimaginowana linia łącząca bruzdę ciemieniowo-potyliczną z wcięciem przedpotylicznym, górna granica zaś biegnie do tyłu od górnego końca bruzdy bocznej, by połączyć się z granicą tylną pod kątem prostym. W ten sposób płat skroniowy przechodzi w znajdującą się za nim korę wzrokową oraz w leżący nad nim płacik ciemieniowy dolny. Płacik ciemieniowy dolny składa się z zakrętów: nadbrzeżnego i kątowego. Zakręt nadbrzeżny otacza wstępującą gałąź bruzdy bocznej.

Organizacja funkcjonalna

System słuchowy

Informacje słuchowe przesyłane są z receptorów w ślimaku ucha wewnętrznego drogami słuchowymi. Przecięcie włókien może powodować uszkodzenie słuchu tylko w jednym uchu.

Korę słuchową, podobnie jak korę związaną z innymi modalnościami zmysłowymi, można podzielić na dwie strefy: l) pierwotną okolicę rzutową (projekcyjną) dla wrażeń słuchowych oraz 2) strefę drugorzędową, czyli słuchową korę kojarzeniową (asocjacyjną).

Pierwotna projekcja słuchowa

Pierwotna okolica rzutowa (projekcyjna) jest w większości ukryta w pofałdowanym obszarze kory określanym jako wyspa, leżącym pod stykiem płatów: czołowego i

ciemieniowego, który znajduje się nad płatem skroniowym. Oznacza to, że część górnej powierzchni płata skroniowego jest niewidoczna wówczas, gdy patrzymy na mózg z boku. Wyspowa część górnej kory skroniowej, związana z doznaniami słuchowymi, może zawierać jeden, a czasami dwa zakręty skroniowe przednie poprzeczne albo zakręty Heschla. Informacje słuchowe przesyłane są z receptorów w ślimaku ucha wewnętrznego drogami słuchowymi.

Uszkodzenie receptorów obwodowych lub nerwu słuchowego powoduje głuchotę po stronie uszkodzenia, jednak uszkodzenie głównej drogi słuchowej w pniu mózgu prowadzi do częściowej głuchoty, gdyż droga ta obejmuje szlaki zarówno skrzyżowane, jak i nie skrzyżowane.

W przekazywaniu odbieranych informacji wzrokowych i słuchowych (foto i fonorecepcji) istnieją pewne podobieństwa, ale także istotne różnice, ważne dla zrozumienia skutków lezji w obrębie obu tych modalności zmysłowych, tj. wzroku i słuchu. W obu systemach stacjami przekaźnikowymi dla informacji modalnie specyficznych są wy specjalizowane jądra wzgórza, a ponadto zarówno kora słuchowa, jak i wzrokowa ma strukturę topologiczną, tzn. wzajemne relacje między bodźcami oddziaływującymi na organizm są zachowane, począwszy od re­ceptora do kory projekcyjnej. W wypadku słuchu nosi to nazwę lokalizacji tonotopicznej. Włókna przewodzące impulsy wywołane przez dźwięki o wysokiej częstotliwości docierają do środkowych części kory, natomiast włókna przewodzące pobudzenia wywołane przez dźwięki o niskiej częstotliwości maj ą zakończenie w bocznych częściach kory słuchowej.

Złożone drogi słuchowe

W systemie wzrokowym istnieje podział informacji odbieranych przez każde oko; część włókien z każdego oka biegnie do jednej półkuli, a pozostała część do drugiej. W systemie słuchowym włókna z receptora (narządu Cortiego) każdego ucha docierają do pierwotnej kory słuchowej w obu półkulach. Reprezentacja ta nie jest jednak równa, każde ucho jest bowiem silniej reprezentowane w półkuli przeciwległej, tzn. uszy mają obustronną, lecz niejednakową reprezentację w korze. Z powodu owej obustronnej reprezentacji obydwu narządów słuchu, całkowita głuchota korowa czy głuchota mózgowa wynika z uszkodzenia obejmującego obustronnie zakręty poprzeczne Heschla. Sytuacja taka zdarza się niezwykle rzadko. Jednostronne lezje pierwotnych okolic słuchowych nie mają większego wpływu na ostrość słuchu, dokładne badanie ujawnia jednak podwyższenie progów słuchowych w uchu przeciwległym (kontralateralnym) do uszkodzenia.

Kojarzeniowe (asocjacyjne) okolice słuchowe

Drugorzędowe lub kojarzeniowe (asocjacyjne) okolice kory słuchowej wyraźnie świadczą o specjalizacji stronnej - kora półkuli dominującej dla mowy związana jest przede wszystkim z analizą dźwięków mowy, natomiast w słuchowej percepcji materiału niewerbalnego, włącznie z muzyką, w większym stopniu pośredniczy półkula niedominująca (zazwyczaj prawa). Taki podział czy specjalizacja funkcjonalna odpowiada temu, co Łuria (1973) nazwał prawem progresywnej lateralizacji.

Zaburzenia percepcji słuchowej

Uszkodzenia kojarzeniowej kory słuchowej po stronie lewej prowadzą do afazji sensorycznej (czuciowej) albo recepcyjnej. Pacjent ma trudności tylko wtedy, gdy musi rozróżniać dźwięki mowy, dlatego też dawniejsze określenia: „agnozja słuchowa" albo „akustyczna" są w pewnym sensie lepsze, gdyż wskazują na defekt pierwotny, z którego wynika szereg innych objawów. Terminologia ta jednak tak się już przyjęła, że nie można jej zmieniać, a termin „agnozja akustyczna" używany jest najczęściej jako określenie niezdolności różnicowania dźwięków niewerbalnych, występującej przy uszkodzeniach prawej półkuli. Zaburzenia słuchu fonematycznego spowodowane są z reguły przez uszkodzenia w obrębie górnego zakrętu skroniowego w okolicy przylegającej do pierwotnej kory słuchowej w lewej półkuli. Fonem jest najmniejszą odrębną grupą dźwięków mowy w danym języku, a jednym z podstawowych zadań przy uczeniu się języka jest łatwe rozróżnianie fbnemów. Charakter różnicowania fonematycznego staje się wyraźnie widoczny, gdy staramy się nauczyć jakiegoś nowego języka, gdyż odrębne dźwięki mowy nie są we wszystkich językach jednakowe, a trudności osoby uczącej się nowego języka będą zależały od różnic fbnematycznych, jakie napotka. Chociaż łatwo nam rozróżnić ,,p" i ,,b" w takich słowach, jak „półka" i „bułka"*, będzie to trudne dla ludzi, w których języku ojczystym istnieje tylko jeden fonem dla tych dźwięków.

Ponieważ podstawowa trudność chorych dotyczy różnicowania słuchowego, są oni pozbawieni możliwości regulowania własnej mowy poprzez monitorowanie tego, co mówią. Dlatego też nie zdają sobie sprawy z zaburzenia mowy, wobec czego nie widzą potrzeby jej korygowania. Co więcej, jeśli mają trudności z wypowiedzeniem poprawnego słowa jako nazwy przedmiotu, podpowiedz im nie pomaga, gdyż nie są w stanie dopasować takiej informacji do systemu fonematycznego. Zamiast mowy ustrukturalizowanej pojawiają się bardzo fragmentaryczne wypowiedzi, zwane „sałatką słowną". Kontakt z pacjentem jest zachowany, dobry, pacjent jak chce cos bardzo powiedzieć mówi dużo i szybko.

Niemożność rozróżniania istotnych cech w akustycznej zawartości słów oznacza, że pacjenci nie będą wstanie napisać dyktowanego im tekstu, chociaż mogą z łatwością przepisywać materiał werbalny prezentowany wzrokowo. Istnieje ważny wyjątek od niezdolności pisania stów pod dyktando: pacjent potrafi napisać słowa, które stały się tak znane, że nie wymagają dokładnej analizy ich zawartości akustycznej. Znakomitym przykładem takiego przekształcenia stów w stereotypy ruchowe jest podpis pacjenta oraz słowa najczęściej używane w pracy zawodowej.

W miarę oddalania się od strefy otaczającej pierwotną okolicę rzutową (projekcyjną) dla słuchu obserwuje się mniejsze zaburzenia fonologiczne. Na obszarze zakrętu skroniowego środkowego najbardziej wyraźnym deficytem są zaburzenia pamięci słuchowo-werbalnej, czyli słuchowa afazja amnestyczna. Cecha charakterystyczną tych zaburzeń pamięci jest niezdolność do powtórzenia serii słów prezentowanych słuchowo, chociaż pacjent potrafi zapamiętać i powtórzyć pojedyncze słowa oraz potrafi przepisać test z kartki bez problemu.

Lewostronne uszkodzenia tylnych części płata skroniowego powodują niekiedy trudności w nazywaniu przedmiotów, tzw. afazję nominacyjną (nazywania). Pacjent spostrzega przedmioty i ich znaczenie, a także, zwykle w sposób okrężny, znany jako omówienie, może opisać ich zastosowanie lub funkcję. Zanika tylko skojarzenie między wzrokowym rozpoznaniem danego przedmiotu a jego nazwą.

Drugim następstwem uszkodzeń zaburzających skoordynowane współdziała nie wzroku i słuchu w tym obszarze na pograniczu płata skroniowego i ciemieniowego jest niezdolność narysowania przedmiotów na polecenie werbalne („Proszę narysować zegar"), przy zachowanej zdolności do narysowania tego samego przedmiotu według przedstawionego wzoru. Pacjent dobrze kopiuje np. figura Reya, ale nie wykona polecenia słownego. Można przypuszczać, że z powodu dyskoneksji, przerwania połączeń między częściami obszaru słuchowego i wzrokowego, słowa nie wywołują już wyobrażeń, na podstawie których można narysować nazwany przedmiot.

Zajmowaliśmy się dotychczas trudnościami powstającymi przy rozumieniu dźwięków mowy. Człowiek musi jednak również umieć różnicować inne dźwięki z otoczenia i przypisywać im znaczenie. Zaburzenie rozpoznawania dźwięków niewerbalnych jest od dziesiątków lat opisywane w literaturze jako agnozja akustyczna.

Wg niektórych badaczy istnieje wyraźna dysocjacja pomiędzy uszkodzeniami prawej i lewej skroni. Przy zaburzeniach z prawej strony zaburzone są wszystkie funkcje słuchowe związane ze słuchem niewerbalnym tzn. dźwięki mowy, muzyka, to co się wiąże ze słyszeniem, ale nie z werbalizacją. W uszkodzeniach lewej skroni będą dominowały zaburzenia słuchu związanego z funkcja mowy, zaburzona kontrola słuchu, czyli wszystkie nazywanie, polecenia słowne będą źle wykonywane. Wg teorii Łurii te zaburzenia są związane bardziej z lokalizacją w zakręcie nadbrzeżnym i skroniowym. Grupa Montrealska stwierdziła, że jest dysocjacja pomiędzy prawą i lewą skronią zależy od uszkodzenia.

Badania nad słuchaniem obu usznym

Metoda ta polega na równoczesnej ekspozycji materiału słuchowego do obu uszu za pomocą magnetofonu stereofonicznego. Osoby praworęczne (przy założeniu, że lewa półkula jest u nich dominująca dla mowy) odtwarzają zwykle w pierwszej kolejności cyfry eksponowane do prawego ucha. Można uznać, że jest to zgodne z werbalnym charakterem materiału i silniejszą reprezentacją materiału słuchowego w półkuli przeciwległej. Zjawisko to czasami określa się jako asymetrię w zakresie uszności (ear asymmetry) lub rywalizację uszu (interaural). Lepiej unikać takich pojęć, gdyż kładą one nacisk raczej na asymetrię obwodową niż na asymetrię przetwarzania informacji przez obie półkule.

Inni autorzy wykazali również przy słuchaniu obu usznym przewagę lewego ucha w percepcji intonacyjnych aspektów mowy. Kimura (1967) zauważyła, że owa asymetria słuchowa dla słów i .melodii umożliwia nową technikę badania dominacji półkulowej. U każdej z tych osób stwierdzano także spadek sprawności ucha po stronie przeciwległej do uszkodzenia przy tym drugim rodzaju materiału, tzn. przy uszkodzeniach lewej półkuli wystąpiło obniżenie sprawności prawego ucha dla sekwencji tonów, natomiast przy uszkodzeniach prawej półkuli - obniżenie sprawności lewego ucha dla cyfr.

Efekt cocktail party

Termin ten oznacza właściwą ludziom zdrowym zdolność obejmowania uwagą równocześnie kilku fizycznie odrębnych źródeł dźwięku. U osób po operacji polegającej na usunięciu przedniej części płata skroniowego zdolność ta jest osłabiona po stronie przeciwległej do lezji.

Percepcja wzrokowa

Płaty skroniowe nie zajmują się ani pierwotnym odbiorem wrażeń wzrokowych, ani też przetwarzaniem ich w znaczące całości. Zajmują się jednak integracją doznań wzrokowych z wszystkimi rodzajami informacji sensorycznych dochodzących z receptorów innych specyficznych modalności zmysłowych oraz z receptorów somatycznych (bodiiy senses). Wszelkiego rodzaju zaburzenia percepcji świata zewnętrznego i wewnętrznego jednostki widoczne są w całej złożoności w padaczce skroniowej, której przykłady omówiono poniżej. Płaty skroniowe obejmują część promienistości wzrokowej, która wychodzi z ciał kolankowatych bocznych i biegnie ku przodowi, wnikając łukiem w płat skroniowy, gdzie robi pętlę i wraca, by zakończyć się w płatach potylicznych. Dlatego też uszkodzenia płatów skroniowych powodują ubytki w polu widzenia, w sposób charakterystyczny obejmujące górne kwadrantyjednoimienne, ale czasami mogą też powodować niedowidzenie połowicze.

Milner (1958) podaje, że pacjenci z uszkodzeniami prawego płata skroniowego mieli trudności z rozpoznawaniem przedmiotów na niekompletnych rysunkach; trudności takich nie wykazywali pacjenci uszkodzeniami lewostronnymi. McFie (1960) stwierdził deficyty w podteście porządkowania obrazków skali Wechsiera również tylko u osób z uszkodzeniami prawopółkulowymi. Wszystkie wyniki są związane z wykonywaniem zadań wzrokowo-przestrzennych o charakterze abstrakcyjnym.

Funkcje węchowe

Okolica odbioru wrażeń węchowych znajduje się w haku i przyległym obszarze zakrętu hipokampa. Uszkodzenie szlaków węchowych lub kory powoduje zniesienie węchu (anosmię). Halucynacje węchowe są często sygnałem obecności uszkodzenia powodującego wyładowania i znane są jako napady hakowe, występujące niekiedy jako aura padaczkowa.

Padaczka

Termin „padaczka" oznacza napad, tzn. nagłe zakłócenie funkcjonowania zmysłów pacjenta. Uszkodzenie płatów powoduje padaczkę. Mogą być uszkodzenia ogniskowe w tkance mózgowej. Przy mikro wżerach powodem padaczki może być nie tylko samo drażnienie tkanki mózgowej poprzez wybroczyny, ale na pewno zdarza się to biochemicznie. Krew utlenia się i powstają nadtlenki żelaza, które zmieniają strukturę biochemiczną kory. Padaczki mogą być objawowe, iglopatyczne (trudno stwierdzić na jakiej podstawie dochodzi do niej). Objawy mogą być bardzo różne; zaburzenia biochemiczne, metaboliczne, urazy oponowe. Objawy padaczkowe mogą się pojawić przy guzach mózgu, udarach, zatruciach. Napady padaczkowe dzielimy na:

encyfaliczne (zaczynają się od wzgórza),

- mózgowe napady ogniskowe (kiedy jest wyraźne ognisko; zaburzenia metaboliczne),

- mózgowe napady nieumiejscowione (nie ma ogniska),

Klasyfikacja kliniczna

Klasyfikacje padaczek wprowadziła Komisja ds. Klasyfikacji i Terminologii przy Międzynarodowej Lidze Przeciwpadaczkowej, przyjmując rozróżnienie pomiędzy napadami padaczkowymi (tab. 1.1) a różnymi postaciami padaczki (tab. 1.2).

Tabela 1.1.Typy napadów padaczkowych (wyciąg z klasyfikacji międzynarodowej)

Napady uogólnione (obustronnie symetryczne i o nie umiejscowionym początku) Napady toniczno-kloniczne (grand mai, napady duże) Napady typu absence (petit mai, napady małe)

Inne postacie (akinetyczne, atoniczne, foniczne, kloniczne, obustronne miokloniczne itd.) Napady częściowe (napady zaczynające się miejscowo)

Napady częściowe o symptomatologii elementarnej (zwykle bez zaburzeń świadomości) Z objawami ruchowymi

Z objawami ruchowymi lub czuciowo-ruchowymi Z objawami autonomicznymi (wegetatywnymi)

Napady częściowe o złożonej symptomatologii (zwykle z zaburzeniami świadomości, napady skroniowe lub psychoruchowe) Wyłącznie z zaburzeniami świadomości

Z symptomatologią poznawczą lub afektywną, lub psychosensoryczną, lub psychoruchową Napady jednostronne Nie sklasyfikowane

Tabela 1.2. Międzynarodowa klasyfikacja padaczki

Padaczka uogólniona

Pierwotna (w tym napady petit mai i grand mai)

Wtórna O nie ustalonym charakterze Padaczka częściowa (ogniskowa, miejscowa) (w tym Jacksonowska, skroniowa oraz napady psychoruchowe) Padaczka nie sklasyfikowana                                      

Napady uogólnione

Zasadniczą cechą wielu napadów uogólnionych są zaburzenia skurczowe mięśni. Termin „napad toniczno-kloniczny" opisuje dwie fazy napadu, nazywanego dawniej napadem grand mai. W fazie fonicznej następuje skurcz mięśni i chory często pada na ziemię. Skurcz mięśni układu oddechowego może wywołać, sieknięcie lub krzyk. Chory sinieje z braku tlenu i nie może przełykać. Wyprężają się mięśnie kończyn, następuje podrażnienie kory ruchowej. Skurcz mięśni często powoduje oddanie moczu, a niekiedy kału. Wkrótce (po kilku se­kundach, do minuty) następuje faza kloniczna, dla której charakterystyczne są rytmiczne skurcze mięśni kończyn i tułowia. Czas trwania tej fazy bywa różny, a po jej zakończeniu pacjent stopniowo odzyskuje świadomość - od stuporu przez przymglenie wraca mu normalny stan świadomości. Przeważnie napad jest obustronny, symetryczny. W niektórych przypadkach chory ma szereg napadów szybko następujących jeden po drugim, jest to tak zwany stan padaczkowy (status epilepticus).

Napady uogólnione mogą być pierwotne lub też mogą wychodzić ze zlokalizowanego ogniska. Pierwotną postać padaczki często nazywano padaczką centrencefaliczną. Termin „układ centrencefaliczny" (centrencephalon) wprowadził Penfieid, określając tak układy neuronalne umiejscowione centralnie w górnej części pnia mózgu i symetrycznie połączone z obu półkulami mózgowymi. Układ ten koordynuje funkcje półkul (ryć. 3.15.).

Ryć. 3.15. Schemat rozprzestrzeniania się pobudzeń z wnętrza mózgu 6

Drugą postać stanowią napady typu absence, dawniej nazywane napadami petit mai. Zaburzenie to występuje głównie w dzieciństwie, rzadko zdarza się, by trwało do wieku dorosłego. Charakterystyczną cechą tych napadów jest krótkotrwałość - trwają one zwykle tylko kilka sekund, mają nagły początek i zakończenie. Mogą być niezauważone. Pacjent przerywa wykonywaną czynność, jego funkcje psychiczne ulegają zahamowaniu, po napadzie zaś podejmuje przerwaną czynność. W zapisie EEG wykonanym podczas napadu padaczkowego widoczny jest charakterystyczny wzór „iglica - fala". Tego typu zapis często pojawia się też napadowe nawet wówczas, gdy nie obserwuje się klinicznie zakłócenia czynności wykonywanych przez pacjenta. Mniej więcej 1/3 dzieci z padaczką typu absence miewa również napady toniczno-kloniczne.

Napady częściowe

Napady częściowe nazywano także napadami ogniskowymi, ponieważ są one przejawem wyładowania neuronalnego w mniejszym lub większym stopniu zlokalizowanego w jednej okolicy mózgu. Wyróżnia się dwa główne typy napadów częściowych:

1) z elementarną symptomatologią,

2) ze złożoną symptomatologią.

Dla napadów pierwszego rodzaju charakterystyczny jest brak zaburzeń świadomości, podczas gdy przy częściowych napadach złożonych stwierdza się pewne zaburzenia świadomości.

Proste napady częściowe. Objawy ruchowe mogą przybierać różną postać i wskazują na lokalizację przede wszystkim w obszarze leżącym ku przodowi od bruzdy środkowej (Rolanda), chociaż zdarzają się ogniska chorobowe umiejscowione w płacie skroniowym lub ciemieniowym, wówczas wyładowanie podczas napadu padaczkowego powoduje np. zaburzenia afatyczne.

Objawy czuciowe (sensoryczne) przyjmują postać każdej z modalności zmysłowych, tzn. zjawiska somatosensoryczne czy wrażenia mają charakter wzrokowy, słuchowy i przede wszystkim węchowy. Trudne bywa różnicowanie, czyli podjęcie decyzji, czy dany objaw należy uznać za prosty napad czuciowy, omamy czuciowe czy nawet za urojenia (halucynacje) sensoryczne, lecz staranne badanie może ułatwić lokalizację.

Objawy zaczynają się miejscowo tzn. zawsze od prawej nogi, lewej nogi i postępują dalej. Może być jednostronny np. lewa noga. Nie ma zaburzeń świadomości, orientuje się w miejscu czasie, przestrzeni, mogą być objawy ruchowe, drętwienia, drgania nogi. Trzeba czasami trzymać kończyny, aby chory nie zrobił sobie krzywdy. Mogą być zaburzenia czuciowe np. drętwienie, mrowienie, lodowacenie, zaburzenia czucia, wegetatywne (wymioty, biegunka), równowagi. Zaburzenie może wystąpić tylko jedno wiec albo będzie to czuciowe, albo •wegetatywne, lub ruchowe (kaseta).

Objawy ze strony układu autonomicznego (wegetatywnego) rzadko występują bez innych objawów (książka).

Złożone napady częściowe.  Są one przedmiotem rosnącego zainteresowania neuropsychologów, ponieważ często przebiegają z objawami zaburzenia wyższych funkcji psychicznych.

Pewne charakterystyczne cechy napadów mogą sugerować, że ognisko patologicznych wyładowań (padaczkorodne) leży w jednym z pól kojarzeniowych nowej kory, wobec czego napady można traktować jako wskaźnik lokalizacji uszkodzenia. Bardzo często początek napadu sygnalizowany jest przez tzw. aurę, czyli subiektywne odczucie czy zachowanie się chorego, które można powiązać z określoną okolicą mózgową. Od pewnego czasu są w użyciu tabele związków między klinicznym typem napadu a lokalizacją.

Chociaż u niektórych pacjentów wiele napadów padaczkowych często powtarza się w ten sam sposób, w innych przypadkach poprzedzające objawy ostrzegawcze (aura) są przy każdym napadzie inne. Należy więc zachować ostrożność przyjmując objawy związane z pojedynczym napadem za wskaźnik lokalizacji uszkodzenia.

Jeśli uszkodzenie ma charakter ogniskowy i jest dość wyraźnie odgraniczone, można usunąć je chirurgicznie. Operacje takie okazały się szczególnie udane w przypadkach uszkodzeń umiejscowionych tylko w płatach skroniowych. W takich razach usunięcie części płata skroniowego (lobektomia skroniowa) może przynieść całkowite wyleczenie lub bardzo znaczną poprawę stanu pacjenta.

W złożonych napadach częściowych może uczestniczyć nowa kora płatów czołowych, skroniowych i ciemieniowych, a także struktury podkorowe związane z tymi okolicami. Cechy kliniczne odróżniające wymienione wyżej podgrupy często występują u tego samego pacjenta albo podczas jednego napadu, albo przy różnych napadach. Mogą im towarzyszyć zaburzenia świadomości, zaciemniające obraz kliniczny. Wyróżnia się następujące główne typy napadów:

1. Przypadki, w których zaburzenie świadomości jest podstawowym lub nawet jedynym objawem.

2. Napady psychoruchowe (psychomotoryczne), w których podstawowymi objawami są splątanie (przymglenie świadomości, confusion) oraz zachowania o charakterze automatyzmu. Automatyzmy w stanie przymglenia świadomości mogą polegać po prostu na „mechanicznym" kontynuowaniu czynności wykonywanej przez pacjenta tuż przed napadem albo też są to nowe zachowania, zaczynające się podczas napadu. Wielu postaciom automatyzmów nadano nazwy opisowe, np. automatyzmy lokomocyjne (ambulatory automatisms), polegające na tym, że podczas napadu i przez jakiś czas po napadzie pacjent wykonuje skoordynowane i dość złożone ruchy, automatyzmy słowne, automatyzmy gestowe i tym podobne.

3. Napady z omamami lub urojeniami (halucynacjami) sensorycznymi. Charakter tych napadów jest różny, w zależności od okolicy korowej, w której znajduje się źródło wyładowań. Kiedy ognisko padaczkorodne umiejscowione jest głównie w pierwotnej korze rzutowej (projekcyjnej), pacjent odbiera proste wrażenia sensoryczne lub też zmienia mu się percepcja aktualnych bodźców, natomiast pobudzenie okolic kojarzeniowych (asocjacyjnych) wywołuje zintegrowane doznania percepcyjne, które zasłużyły na nazwę halucynacji (urojeń), ponieważ występują mimo braku odpowiednich bodźców w otoczeniu. Również tutaj staranne zbadanie doznań pacjenta może wskazać miejsce uszkodzenia. Omamy mogą mieć związek z określoną modalnością zmysłową, tzn. mogą to być omamy wzrokowe, słuchowe, węchowe czy somestetyczne. Wówczas gdy wyładowanie obejmuje styk płatów ciemieniowego, skroniowego i potylicznego, mogą powstawać omamy złożone.

Szczególna postać zmienionego odbioru doznań zmysłowych występuje przy niektórych napadach padaczki skroniowej. Polega ona na tym, że aktualne doznania interpretowane są w sposób całkowicie odmienny niż zazwyczaj. Nowe sytuacje czy obiekty bywają spostrzegane jako coś kiedyś już widzianego czy słyszanego (deja vu, deja entendu) albo też znane sytuacje czy obiekty odbierane są jako coś zupełnie nowego (jamais vu, jamais entendu).

4. Niektóre napady częściowe mogą powodować nagłą zmianę stanu emocjonalnego, zwykle w postaci lęku.

5. Podczas napadów padaczki skroniowej mogą występować zaburzenia procesów pamięci i myślenia. Napady częściowe mogą niekiedy przejść w napady uogólnione (ryć. 3.16.).

Ryć. 3.16. Ognisko padaczkorodne w płacie skroniowym, dające początek napadowi uogólnionemu

Aneks

Przebieg padaczki uogólnionej jest bardzo dramatyczny, czasami pojawia się tzw. aura padaczkowa tzn. przed napadem chory czuje, że go „to" dopadnie, zaburzenia nastroju, trudności w koncentracji uwagi. Czasami nie ma wyładowania, ataku, ale jest duże napięcie emocjonalne. W napadach częściowych (padaczka skroniowa, Jacksonowska) - drgawki pojawiają się przeważnie po jednej strony ciała, bez utraty przytomności. W napadach czuciowych występują zaburzenia czucia, mrowienia, drętwienia. W napadach wzrokowych mogą być wrażenia błysków, przymglonego widzenia, trudności w rozpoznawaniu. Dochodzi do zaburzeń percepcji, ale nie świadomości. W napadach słuchowych możemy słyszeć szumy, dzwonienia, brzęczenia, różnego rodzaju efekty słuchowe, ale bez halucynacji ponieważ nie jest to sprawa receptorów, lecz kory. W aurze przedpadaczkowej chorzy często skarżą się na przykre zapachy, nie są to objawy wytwórcze. W napadach wegetatywnych dominują kłucia w okolicy mostkowej, pępka, nadbrzusza, podbrzusza, bóle. W napadach

częściowych złożonych pojawia się automatyzm zachowania, czyli powtarzanie czynności nieadekwatnych do sytuacji, dochodzi do utraty świadomości.

Napady jednostronne

Przy tego rodzaju zaburzeniu wyładowanie obejmuje wprawdzie duży obszar, lecz ogranicza się do jednej półkuli mózgu i ma postać zjawisk klinicznych po przeciwległej (kontralateralnej) stronie ciała. Nadmierne wyładowanie neuronalne powodujące napad może mieć swe źródło w układzie centrencefalicznym, skąd rozprzestrzenia się wyłącznie lub głównie na jedną półkulę mózgu. Źródło wyładowania może być też umiejscowione w korze mózgowej jednej półkuli wyładowanie rozprzestrzenia się wówczas na układ centrencefaliczny, skąd z kolei rzutuje na całą tę półkulę mózgu.

Takie napady jednostronne uważa się za jednostkę odrębną od napadów częściowych dlatego, że w okresach między napadami nie ma objawów klinicznych ani cech zapisu EEG wskazujących na zlokalizowane uszkodzenie mózgu. Poza tym napady jednostronne mogą występować naprzemiennie raz po jednej, raz po drugiej stronie ciała przy kolejnych atakach, a nawet w ciągu tego samego napadu. Napady jednostronne, podobnie jak napady uogólnione, podzielono na szereg podtypów według symptomatologii.

Czwarty rodzaj to napady padaczkowe niesklasyfikowane - padaczka uogólniona pierwotna obejmująca napady petit mai i gamma.

Napady częściowo złożone - padaczka skroniowa.

Zainteresowaniem badaczy jest związek między padaczką skroniową a zachowaniem psychotycznym. W 1969 roku Flor-Henry, dokonawszy retrospektywnej analizy dokumentacji historii choroby 50 pacjentów z uszkodzeniami płata skroniowego, hospitalizowanych z powodu epizodów psychotycznych, doszedł do wniosku, że padaczka skroniowa z ogniskiem w półkuli dominującej predysponuje do psychozy i że jest to psychoza schizofrenopodobna, natomiast zaburzenia psychotyczne występujące przy padaczce spowodowanej przez lezje w półkuli niedominującej mają raczej charakter maniakalno-depresyjny.

W padaczce skroniowej może dochodzić do utraty świadomości, automatyzmu ruchowego, mocne pobudzenie okolic sensorycznych (zapachy, smak, przestrzeń), innego przeżywania samego ciała. Zdarzają się takie objawy jak mikropsja i makropsja - wrażenie widzenia czegoś zmniejszonego lub powiększonego. Są to bardzo subiektywne doznania. Zaburzenia z kontrolą świadomości (de ja vu, itp.). Zdarzają się takie stany świadomości jak zaburzenia senne, marzeniowe, inny czas, przestrzeń, objawy depersonalizacji, węchowe, nie ma się kontaktu z rzeczywistością, zaburzenia myślenia, pamięci.

EEG nie jest diagnostyczne do padaczki, bo jest to zapis obecnej funkcji kory. Padaczka u dzieci

Padaczka wiąże się z zaburzeniami tych okolic kory, które odpowiadają za funkcje wzrokowe, przestrzenne które decydują o ogólnym rozwoju dziecka. Do diagnozy stosujemy skale Wechsiera, test stosowania kart, próby lateralizacji, pisma, czytania. W testach uwidacznia się: ociężałość mózgowa intelektualna, ogólna mniejsza sprawność poznawczo-intelektualna, myślenie konkretne jest zachowane, gorszy będzie słownik, obniżenie myślenia abstrakcyjnego, zaburzenia twórczego myślenia. Przy pograniczu upośledzenia umysłowego niższych deficytów intelektualnych występują:

- zaburzenia rozumienia i pamięci; gorsza jest orientacja w świecie zewnętrznym, zaburzenia myślenia werbalnego, obniżona zdolność do samodzielnego wnioskowania, sztywność patologiczna procesów myślowych, defekt procesów percepcyjnych, analizy i syntezy bodźców wzrokowych, słuchowych. U dzieci przeważa myślenie konkretne, abstrakcyjne, gorsza jest orientacja w życiu codziennym. Nie ma jednego typu umysłowości, jednego typu funkcji poznawczych charakterystycznego dla dzieci eklioptoidalnych.

- zaburzenia mowy mają postać niepełnej, niewykształconej artykulacji, mowy na wdechu, jąkania się.

- zaburzenia percepcji słuchowej mówimy o zaburzonej analizie dźwięków werbalnych i niewerbalnych, zaś przy zaburzeniach percepcji wzrokowej są problemy co do kształtu graficznego, przestrzeni.

- zaburzeniach rozwoju ruchowego mogą się pojawiać niedowłady, opóźniony rozwój ruchowy. Objawem wybió...