1
WWW.RatownictwoMedyczne.Friko.p1 Farmakologia
ZNIECZULENIE OGÓLNE, ANALGEZJA, SEDACJA, NEUROLEPTOANALGEZJA
Znieczulenie ogólne = anestezja ogólna (głęboki sen-zniesienie świadomości, czucia bólu, odruchów) jest to kontrolowane i odwracalne wywołanie depresji cun, wykonywane w celu bezbolesnego przeprowadzenia zabiegu.
Anestezja = sen, zniesienie czucia
Analgezja = bezbolesność
Relaksacja = zwiotczenie
Arefleksja = zniesienie odruchów
Sedacja = Sedacja polega na wywołaniu u pacjenta stanu głębokiego uspokojenia, połączonego często z płytkim snem.W czasie sedacji pacjent nie odczuwa strachu ani lęku, jego ruchy są spowolniałe, bardzo wolno albo wcale nie reaguje na to, co się wokół niego dzieje. Jednym słowem pacjent jest w stanie zupełnego zobojętnienia / uspokojenia. Wszystko mu jedno, co się z nim będzie działo. Stan ten jest konieczny do przeprowadzenia krótkotrwałych, nieprzyjemnych zabiegów, które nie są związane ze zbyt dużym nasileniem bólu. Korzystną stroną sedacji jest również to, że pacjent nie pamięta po zabiegu nieprzyjemnych momentów, związanych z zabiegiem. Jeżeli w sedacji używane będą dodatkowo leki przeciwbólowe - mówimy wtedy o sedoanalgezji.
Neuroleptoanalgezja (NLA) = rodzaj znieczulenia, w którym podaje się dożylnie krótko działający analgetyk narkotyczny (np. Fentanyl w dawce 0.1mg, powtarzany co 30 min w dawce 0.05-0.1mg) oraz silny neuroleptyk (np. droperidol - Dehydrobenzperydol DHBP w dawce 2.5-5mg. Obniża RR), uzyskując analgezję i silną sedację bez utraty przytomności.
Narkotyczne leki przeciwbólowe stosowane w anestezji: morfina, petydyna, fentanyl, pentazocyna, buprenorfina, sufentanyl, alfentanyl.
Komponenty anestezji to: sen, bezbolesność, zwiotczenie i zniesienie odruchów
Historycznie: eter, chloroform, chlorek etylu…
Anestezja:
1. anestetyk dożylnie – krótkodziałający barbituran (tiopental, brietal), ketamina lub wziewny (halotan)
2. po utracie świadomości i utracie odruchu rzęsowego – zwiotczenie mięśni krótkodziałajacym relaksantem (sukcynylocholina)
3. wentylacja ok. 1.5 min 100% tlenem
4. intubacja
5. pogłębienie anestezji – wziewnie (halotan, isofluran) lub wziewnie i dożylnie (podtlenek azotu + opioidy: fentanyl, morfina)
6. budzenie
(środki anestetyczne, znieczulające, zwiotczające należy skończyć podawać odpowiednio wcześniej aby skończyły swoje działanie przed wybudzeniem. W razie potrzeby przerwania depresji oddechowej przez opioidy należy podać nalokson, a działania środków zwiotczających – neostygminę)
Budzenie kończy się odzyskaniem świadomości, siły mięśniowej, samodzielnego oddechu. Wówczas można rozintubować chorego.
Wszystkie leki anestetyczne są silnymi lekami i muszą być podawane z rozwagą! Podczas znieczulenia pozbawia się chorego świadomości, odruchów obronnych, możliwości samodzielnego oddychania, powoduje depresję ważnych dla życia narządów (np. układ krążenia). Należy często monitorować tętno (co minutę), ciśnienie (co 5 min), zapis EKG, oddech, barwę skóry (sinica!).
ANESTETYKI DOŻYLNE
Barbiturany
Wprowadzone do lecznictwa w XIX wieku. Działają na twór siatkowaty i korę mózgową, móżdżek i układ przedsionkowy. W większych dawkach działają depresyjnie na ośrodek oddechowy i krążeniowy. Dokładny mechanizm ich działania nie jest znany. Barbiturany w dawkach usypiających nie działają przeciwbólowo.
Tiopenton (Tiopental)
Podany dożylnie działa w ciągu 1 minuty (10-20sek) – powoduje zaśnięcie ale także obniża ciśnienie i zmniejsza rzut serca oraz działa depresyjnie na oddech. Działa 5-15 min po podaniu i.v. Działania niepożądane: reakcja uczuleniowa, depresja krążenia i oddychania. Dawka 3-5mg/kg. Podawany razem z narkotycznymi lekami przeciwbólowymi. Stosowany w krótkich zabiegach chirurgicznych, kardiowersji, elektrowstrząsów. Ma działanie przeciwdrgawkowe. Tiopental podajemy w rozcieńczeniu 0.5g suchej substancji w 20ml 0.9%NaCl do stężenia 0.25%. Jeśli użyjemy 1g suchej substancji to musimy rozcieńczyć ją w 40ml lub po rozcieńczeniu w 20 ml, nabieramy 10 ml powstałego roztworu i dodajemy 10ml 0.9%NaCl. Tiopental musi być podany dożylnie (np. do żył okolicy grzbietu nadgarstka, gdzie nie ma tętnic)! Podany dotętniczo powoduje martwicę kończyny. Tiopental podajemy do wywołania głębokiego snu, o czym świadczy brak odruchu rzęsowego.
Metoheksital (Brietal)
Roztwór 1%. Dawka 1-1.5mg/kg. Podobny do tiopentalu poza tym, że nie ma działania przeciwdrgawkowego.
Benzodwuazepiny
Działają na twór siatkowaty i limbiczny. Działają zwiotczająco, przeciwlękowo i przeciwdrgawkowo. Nie działają przeciwbólowo. Efekt nasenny jest sprawą indywidualną – u niektórych osób podanie 5 mg diazepamu da utratę przytomności, u innych dawka 1mg/kg zaledwie senność.
Diazepam (Relanium, Valium)
Działa również poprzez swoje metabolity, a więc działanie może utrzymywac się przez 24 godziny. Sam nie działa depresyjnie na oddech i krążenie ale może być groźny podany razem z opioidami. Dawka 10 mg dożylnie, 15-20 mg domięśniowo przed drobnymi zabiegami. Razem z ketaminą w proporcji 1 mg diazepamu z 10 mg ketaminy.
Midazolam (Dormicum)
3x silniejszy od diazepamu, działa krótko. Dawka 0.2-0.3 mg/kg. T1/2=2 godz. Do 8 godzin po podaniu i.v. nie prowadzić pojazdów, nie obsługiwać maszyn.
Flunitrazepam (Rohypnol)
Działa dłużej niż diazepam.
Etomidat
Działa na twór siatkowaty. Nie działa przeciwbólowo. Dawka 0.2-0.3mg/kg. Stosunkowo bezpieczny u osób z chorobami układu krążenia i po urazach mózgu. Działa przeciwdrgawkowo.
Propofol
Działa szybko i krótko. Po dawce 1-3mg/kg człowiek usypia w ciągu minuty i śpi 5 minut, po wybudzeniu jest w pełni sprawny i może wrócić do domu.
Ketamina
Działa na połączenia układu limbicznego z korą mózgową. Działa przeciwbólowo. Dawka 0.5-2mg/kg dożylnie do 5-10mg/kg domięśniowo. Dawki podtrzymujące są o połowę mniejsze. Po podaniu dożylnym utrata świadomości po ok. 30-40 sek, czas działania 10-15 min. Stymuluje układ krążenia: podnosi ciśnienie, przyspiesza rytm serca ale działa antyarytmicznie. Krótkotrwale (do 2-3 min) przyspiesza oddychanie, rozszerza oskrzela, zwiększa wydzielanie śliny. Może prowokować napady padaczkowe. Częste są sny i halucynacje po podaniu ketaminy. Stosowana do wprowadzania do znieczulenia ogólnego, do zmian opatrunków u oparzonych, do zabiegów diagnostycznych, w kardiowersji. Działa korzystnie u chorych z astmą, jest przeciwwskazana u chorych z padaczką, nadciśnieniem, choroba wieńcową. Wyróżnia się: brakiem depresji oddechowo-krążeniowej, możliwość podania i.m., silne właściwości analgetyczne (znieczulające).
NARKOTYCZNE LEKI PRZECIWBÓLOWE
Patrz: wykład o lekach przeciwbólowych.
MORFINA po podaniu i.v. po 2 min osiąga max stężenie we krwi. Wywołuje euforię, potem senność i anestezję. Słabo wpływa na układ krążenia, czasem wywołuje hipotensję. Rzadko wywołuje arytmię i bradykardię. Może wywoływać wymioty, kurczy zwieracze i zwalnia perystaltykę. Zwalnia oddychanie aż do zatrzymania, może wywołać skurcz oskrzeli. Dawki: po 5 mg i.v. co 5 min lub 10-20mg s.c. lub i.m. do znieczulenia 1-3mg/kg i.v.
PETYDYNA (DOLARGAN) działa krócej ale słabiej (10x). rozkurcza mięśniówkę oskrzeli, dróg pokarmowych, moczowodów, tętnic. Poprzez uwalnianie histaminy może wywołać skurcz oskrzeli. Może wywołać wymioty. Działa depresyjnie na ośrodek oddechowy. Dawka 50-100 mg i.m.
PENTAZOCYNA (FORTRAL) Słabsza od morfiny (3x). Podnosi RR i przyspiesza HR. Daje depresję oddechową.
FENTANYL Silniejszy od morfiny (100x). Działa krótko (ok. 30 min). W NLA w dawkach 0.05-0.2mg powtarzanych. Działa depresyjnie na oddech, wywołuje nudności i wymioty, działa silnie przeciwbólowo. Słabo działa na układ krążenia (czasem bradykardia).
SUFENTANYL jest 5-10x silniejszym odpowiednikiem Fentanylu.
ALFENTANYL działa 4x słabiej od Fentanylu.
FENTANYL, SUFENTANYL I ALFENTANYL dają słaby wpływ na układ krążenia.
BUPRENORFINA działa 35x silniej od morfiny oraz dłużej (do 10 godz). Dawki 0.2-0.4mg i.m. lub i.v.
Działanie niepożądane leków opioidowych odwraca NALOKSON w dawce 0.2-0.4mg.
ANESTETYKI WZIEWNE
Działają na błony komórek nerwowych i przewodzenie impulsów w neuronach mózgu. W zależności od środka maja różne działanie: anestezja/analgezja/zwiotczenie.
Preparaty: podtlenek azotu, eter dwuetylowy, halotan, metoksyfluran, enfluran, izofluran.
ŚRODKI ZWIOTCZAJĄCE mięśnie poprzecznie prążkowane
Przewodnictwo nerwowo-mięśniowe: impuls elektryczny dociera nerwem ruchowym do mięśnia i wyzwala w synapsie wydzielanie acetylocholiny, która pobudza receptor zapoczątkowując reakcje prowadzące do skurczu mięśnia. Po spełnieniu swej funkcji acetylocholina jest rozkładana przez acetylocholinesterazę. Leki łączą się z receptorem acetylocholinowym i blokują go, przez co mięsień jest niewrażliwy na bodźce prowadzące do skurczu. Leki zwiotczające stosuje się: do intubacji, elektrowstrząsów, operacji, podczas prowadzenia oddechu kontrolowanego przy użyciu respiratora, w zatruciu strychniną i toksyną tężcową. Przeciwwskazania: miastenia gravis (nużliwość mięśni) – choroba mięśni powodująca osłabienie ich czynności w wyniku bloku przewodzenia nerwowo-mięśniowego.
Sukcynylocholina (skolina) (suksametonium) (chlorsuccillin proszek 200mg)
Podobna do acetylocholiny. Depolaryzuje mięsień, co daje jego skurcz, a następnie rozkurcz z niewrażliwością na kolejne pobudzenia (receptory są zablokowane przez skolinę).
W ciągu 20 sekund od podania dochodzi do zwiotczenia mięśni głównie brzucha i klatki piersiowej, następnie szyi, kończyn, słabiej twarzy, gardła, języka. Zwiotczenie poprzedzone jest drżeniami mięśniowymi. Aby zapobiec tym drżeniom (są bolesne, utrudniają zabiegi na pacjencie) podaje się przed Skoliną małe dawki leków z grupy kuraropodobnych, które działają z opóźnieniem ale zapobiegają drżeniom (tzw. prekuraryzacja). Zwiotczenie po podaniu skoliny trwa ok. 5 minut (u niektórych pacjentów zwiotczenie trwa dłużej, do 60 minut gdyż lek jest wolno metabolizowany).
Sukcynylocholina może poprzez nerw błędny powodować bradykardię, co leczymy podaniem atropiny 1-1.5 mg. Może także powodować wzrost ciśnienia w gałce ocznej (nie podawać po urazach oka) oraz zwiększyć stężenie potasu we krwi (ostrożnie stosować po rozległych urazach ze zmiażdżeniem mięśni). Rzadko może spowodować hipertermię złośliwą (wzrost temperatury ciała).
Sukcynylocholina szybko i krótko zwiotcza mięśnie. Stosowana do intubacji, nastawiania zwichnięć, złamań, w elektrowstrząsach. Dawka 1mg(0.5-1.5mg)/kg. Można podawać kolejne dawki ale wówczas czas działania wydłuża się.
200mg suchej substancji rozpuszczanej w 8ml 0.9%NaCl; 25mg/1ml.
Leki kuraropodobne
Blokują mięsień bez depolaryzacji (blok receptorów dla acetylocholiny).
Pierwszy lek – kurara (d-tubokuraryna). Po podaniu dożylnym zwiotcza mięśnie twarzy, głowy, następnie kończyn, klatki piersiowej i przepony. Ustępowanie działania kurary przebiega w odwrotnej kolejności (od przepony do mięśni twarzy). Nie pozbawia przytomności i czucia bólu. Podana dożylnie działa po 3-5 min i utrzymuje działanie do 45 minut. Może wywołać hipotonię.
Alcuronium – silniejszy od kurary, nie powoduje hipotonii.
Pancuronium (Pavulon) – działa po 3-4 min, czas działania do 20-30 min. 5x silniejszy od kurary. Dawka wstępna 0.05-0.1mg/kg (t.j. 4-6mg), podtrzymująca 1-2mg. Ampułka 4mg w 2ml, podawany bez rozcieńczania. Może dać tachykardię i wzrost ciśnienia.
Vecuronium (Norcuron) – działa szybciej (po 90 sek), blok trwa 20 min. Ma mały wpływ na układ krążenia. Dawka wstępna 0.08 mg/kg. Amp a 4mg.
Atracurium (Tracrium) – bezpieczny u chorych z niewydolnością nerek i wątroby, nie wpływa znacząco na układ krążenia, działa szybko (po 90 sek), czas działania 25 min. Dawka wstępna do intubacji 0.5-0.6 mg/kg, dawki podtrzymujące 0.1-0.2 mg/kg.
Działanie środków kuraropodobnych, niedepolaryzujących odwraca podanie środków, które blokując rozkład acetylocholiny przez acetylocholinesterazę zwiększają jej stężenie w szczelinie synaptycznej, co umożliwia skurcze mięśni pod wpływem acetylocholiny. Powrót siły mięśni po zwiotczeniu sprawdzamy polecając pacjentowi otworzyć oczy, unieść głowę, zacisnąć zęby, należy także obserwować zdolność do podjęcia i utrzymania własnego oddechu.
Lekiem takim jest prostygmina 1-2.5mg(-5mg) i.v. (neostygmina, polstygmina) oraz edrofonium. PROSTYGMINA: amp. 0.5mg/1ml. Jeśli po jej podaniu nie ustąpi zwiotczenie należy czekać aż ustąpi samoistnie, prowadząc oddech kontrolowany. Prostygmina poprzez zwiększenie działania acetylocholiny daje objawy stymulacji układu przywspółczulnego (cholinergicznego): bradykardia, skurcz mięśniówki jelit i oskrzeli, wydzielanie śliny; działanie to można zablokować podając przed podaniem prostygminy atropinę 0.5-1 mg.
Zwiotczenie wywołane przez środki depolaryzujące (Skolina) jest trwałe (nie ma leków odwracających działanie skoliny).
Leki zwiotczające wymagają prowadzenia oddechu kontrolowanego! Bez wspomagania oddechu pacjent będzie niewydolny oddechowo z powodu zablokowanej czynności mięśni oddechowych!
U osób z potencjalnie pełnym żołądkiem (do 6-8 godzin po jedzeniu lub bez możliwości stwierdzenia kiedy jadł) należy podać Skolinę, a nie leki zwiotczające o przedłużonym działaniu w celu zminimalizowania zagrożenia zachłystowego zapalenia płuc (zwiotczenie blokuje odruchy obronne, m.in. kaszlowy).
INNE LEKI STOSOWANE PODCZAS ZNIECZULENIA
ATROPINA – cholinolityk, zmniejsza wydzielanie śliny i śluzu w oskrzelach; podawana w bradykardii wywołanej m.in. wpływem innych leków anestetycznych. Atropinę podajemy bez rozcieńczenia w dawce 0.5-1mg, w przypadku bradykardii <50/min aby tętno wzrosło powyżej 80/min. Przeciwwskazana w jaskrze.
ANESTEZJA - przykład
1. atropina 0.25-0.5mg + fentanyl 0.1mg + 3mg d-tubokuraryny lub 0.5-1mg Pavulonu
2. po ok. 1 min: tiopental (3-7mg/kg) do wystąpienia snu i utraty odruchu rzęsowego
3. sukcynylocholina 1mg/kg
4. wentylacja przez maskę czystym tlenem z przepływem 6-10 l/min
5. intubacja, sprawdzenie osłuchowo czy rurka jest prawidłowo umieszczona w tchawicy (nie w jednym oskrzelu), obserwować unoszenie się klatki piersiowej
6. prowadzić znieczulenie dodając leki w miarę potrzeb, obserwować tętno i ciśnienie (wzrost może świadczyć o spłyceniu znieczulenia ogólnego, ustąpieniu działania leków przeciwbólowych, złej wentylacji), obserwować wskazania pulsoksymetru i barwę skóry (świadczą o natlenowaniu krwi)
7. chory wybudzany nie powinien być już pod wpływem środków kuraropodobnych (odpowiednio wcześnie zakończyć ich podawanie lub odwrócić działanie prostygminą 2.5mg, poprzedzone podaniem atropiny 0.25-0.5mg). Wybudzony chory otwiera oczy na polecenie, ściska rękę. Usunięcie rurki intubacyjnej.
KARDIOWERSJA
Tiopental 3mg/kg (fiolki a 0.5 g i 1g) + Fentanyl 0.05-0.1mg/dawkę (0.5-1 amp a 2ml)
lub
Ketamina 0.5-2 mg/kg, fiolka 200 mg w 20 ml. Stymuluje układ współczulny (m.in. przyspiesza rytm serca i zwiększa ciśnienie) co często jest niekorzystne (np. przy szybkim migotaniu przedsionków).
Blackkalia