Dokumentacja procesu pielęgnowania chorego w starszym wieku.
K i K Geriatrii, CM w Bydgoszczy
Dane osobowe chorego:
Inicjały imienia i nazwiska:
Wykształcenie / zawód
Wiek
Źródło utrzymania
Płeć (M/K)
Stan rodzinny
Stan cywilny
Warunki materialne rodziny
Rozpoznanie w j. Łacińskim:
Rozpoznanie w j. Polskim:
Data objęcia opieką chorego: ____-__-__doba pobytu chorego w oddziale:...............
Chory przyjęty w trybie: pnagłym pplanowym
Stan narządów zmysłu: wzrok____________________ Słuch________________________
Nałogi ( tytoń, alkohol, używki ): __________________________________________________________
Przebyte choroby i operacje: ______________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Który to pobyt chorego w szpitalu: ¿
Reakcja chorego na chorobę i fakt hospitalizacji: ( pozytywna, negatywna, obojętna, inne)
Zgłaszane dolegliwości (w dniu objęcia opieką lub przyjęcia):....................................................................
Ból (charakter, miejsce, czas, częstotliwość i nasilenie)__________________________________________
Stan świadomości chorego (nieprzytomny, przytomny).................................................................................
W którym okresie hospitalizacji znajduje się chory: ____________________________________________
Chory jest przygotowywany lub przeszedł następujące badania laboratoryjne i inne:
Stan bio-psycho-społeczny chorego ( w dniu objęcia opieką)
Stan ogólny
pdobry pśredni pciężki pbardzo ciężki
Ryzyko odleżyn (oblicz str. 2.)
Kategoria opieki pielęgniarskiej
pI pII pIII pIV
Stan świadomości:
ppełna orientacja, psenność, pst.przed-śpiączkowy, pśpiączka, pinne.
Tętno (ilość, rytm, napięcie)
RR (ciśnienie)
Oddech (ilość, charakter)
Zabarwienie skóry, napięcie, obrzęki i inne, temperatura
Masa ciała i wzrost, BMI
Układ moczowy: (diureza prawidłowa samodzielna, pacjent z cewnikiem, inne)
Układ kostno-stawowo-mięśniowy:.
pporusza się samodzielnie, pwózek, pbalkonik, pkule, pleżący
Chory jest samodzielny (zakres samoopieki):
pTak pNie pCzęściowo
Chory obecnie jest na diecie:
pścisłej ppłynnej plekkostrawnej pinnej - opis
Inne spostrzeżenia o chorym: (stan psychiczny i społeczny, samopoczucie chorego, , pobudzenie psychoruchowe) moje własne spostrzeżenia.
Dane o chorym uzyskane z innych źródeł: ( dokumentacja chorego, personel oddziału, rodzina i inne).
Metody leczenia. _____________________________________________________
Skala Nortona -ryzyko rozwoju odleżyn - 14 p lub mniej
Czynnik ryzyka
4
3
2
1
A
Stan fizykalny
dobry
Dość dobry
Średni
Bardzo ciężki
B
Stan świadomości
Pełna świadomość
apatia
Zaburzenia świadomości
Stupor lub śpiączka
C
Aktywność – zdolność przemieszczania
Chodzi samodzielnie
Chodzi z asystą
Porusza się tylko na wózku inwalidzkim
Stale pozostaje w łóżku
D
Stopień samodzielności przy zmianie pozycji
Blackkalia