Fizjoterapia w angiochirurgii
źródło: „Rehabilitacja w chirurgii” M. Woźniewski; notatki z ćwiczeń
1. Choroby układu tętniczego wymagające leczenia chirurgicznego
· Miażdżyca zarostowa tt – zwężenie lub całkowite zamknięcie dużych naczyń tętn. Lokalizacja zmian decyduje o obszarze niedokrwienia. Dot. Aorty, tt biodrowych, tt udowych, tt obwodowych KK. Im bardziej dystalnie położone są zmiany obturacyjne, tym mniejsze w przekroju naczynia obejmują i tym większe jest nasilenie zmian niedokrwiennych i dolegliwości.
· Zarostowo-zakrzepowe zapalenie naczyń (ch. Buergera)
· Choroby naczyń obwodowych o charakterze immunovasculitis
· Angiopatie cukrzycowe
· Zespoły uciskowe
· Niedokrwienia o charakterze ostrym – tło zatorowe, zakrzepowe lub urazowe
Objawy niedokrwienia KK:
· Ból wysiłkowy (chromanie przestankowe)
· Ból spoczynkowy (później)
· Oziębienie
· Bladość skóry
· Zanik owłosienia
· Zaniki mięśni
· Zaburzenia czucia powierzchownego
· Zasinienie skóry, zmiany troficzne (martwica palców, owrzodzenia podudzi) – później
Ostre niedokrwienie KK:
-częściej KKD (przyczyna – wewn. uraz t., zator, zakrzep)
Uraz t. – w przypadku ran ciętych, klutych, postrzału, złamań z odłamami, przemieszczeniami
Objawy: krwotok, krwiak w miejscu urazu, oslabienie/brak tętna poniżej, ból, blednięcie skóry, zaburzenia czucia pow. i gł.
Zator t. 90% umiejscowienia – obwodowe od t. głównej brzusznej., najcz. obejmuje t. udową i podkolanową. Zatkanie światła t., często zdrowej, przez krzeplinę poch. z serca.
Zakrzep t. – w wyniku chorób ścian tt. (przewężenie miażdżycowe)
Przewlekłe niedokrwienie KK
-zarost-zakrzep. stwardnienie tt. (miażdżyca)
-zarost-zakrzep. zapalenie tt. (ch. Buergera)
Leczenie operacyjne chorób ukł. tętniczego:
· Udrożnienie tt
Usuwanie złogów miażdżycowo-zakrzepowych przez nacięcia tętnicze. Odwarstwienie zmian obliterujących i usunięcie ich za pomocą specjalnej pętli. Zaszywanie szwem naczyniowym lub łata żylna z tworzywa sztucznego.
· Wytworzenie pomostów omijających zmiany obliteracyjne
Protezy z biozgodnych tworzyw sztucznych zastępują lub omijają niedrożne odcinki. Protezy z żył własnych pacjenta.
Zabiegi te wykonuje się na dużych tt: aorta, tt udowe, tt podkolanowe, rzadko na tt podudzia. W KG tt podobojczykowe, ramienne, rzadko tt przedramienia. Oprócz tego na tt szyjnych, kręgowych, krezkowych, nerkowych, wątrobowych.
Na aorcie, tt biodrowych, tt nerkowych, tt krezkowych i w obrębie wątroby wykonuje się cięcia podłużne lub poprzeczne powłok brzusznych.
Przy tt obwodowych – dostępy znajdują się nad tymi tt w różnych lokalizacjach na KK.
· Odnerwienie współczulne
· Amputacje
Wykonuje się je w tzw. „krytycznym niedokrwieniu” (b.zaawansowane, skrajne niedokrwienie). Najczęściej na wysokości uda i podudzia, rzadziej stopa i palce. Kikut powinien umożliwić właściwe zaprotezowanie.
Rehabilitacja w angiochirurgii rozpoczyna się przed zabiegiem operacyjnym i powinna być procesem ciągłym, skoordynowanym i nadzorowanym, dobranym indywidualnie do pacjenta. Wyróżniamy dwa okresy: przedoperacyjny i pooperacyjny – wczesny i późny. Kompleksowa rehabilitacja powinna zawierać ocenę stanu klinicznego chorego, dobranie odpowiedniego leczenia farmakologicznego, rehabilitację medyczną (stopniowe i kontrolowane podejmowanie wysiłku fizycznego), rehabilitację psychospołeczną (nauczenie chorego radzenia sobie w sytuacjach stresorodnych, stanach emocjonalnych – lęk, depresja, akceptacji ograniczeń wynikających z następstw choroby), modyfikację stylu życia, edukację pacjentów i ich rodzin, monitorowanie efektów.
Rehabilitacja po operacyjnym leczeniu chorób tętnic
a) rehabilitacja przedoperacyjna, cele:
· zmniejszenie ryzyka powikłań zatorowo-zakrzepowych
· zmniejszenie powikłań ze str. Ukł. oddechowego
· nauka ćwiczeń stosowanych po operacji
· poprawa ukrwienia KK
· poprawa siły mm KKD i sprawności
· w przypadku planowanej amputacji K zwiększenie siły i sprawności KKG i KKD, nauka chodu o kulach
· wyrobienie u chorego motywacji do rehabilitacji.
· Psychoedukacja pacj. na temat istoty zabiegu i postępowania pooperacyjnego; nauka ćw. przeciwzakrzepowych, oddechowych wszystkimi torami oddechowymi, efektywnego kaszlu, nasilonego wdechu i oporowanego wydechu, relaksacyjnych oraz instruktaż czynnościowy omawiający wskazane i przeciwwskazane pozycje dla KK operowanych.
Ćwiczenia oddechowe z oporowaną fazą wydechu:
-przy użyciu butelki z wodą, płatka ligniny, wypowiadanie spółgłosek przy wydechu
-w pozycji siedzącej lub stojącej
-opaczne ruchy KKG (np. przy wydechu wznos KKG)
Nasilenie wdechu poprzez współruchy KKG.
Ćwiczenia oddechowe torem przeponowym:
-w leżeniu tyłem ręka terapeuty lub pacjenta na nadbrzuszu pacjenta, kontrola wzrokiem
-w klęku podpartym
Nauka efektywnego kaszlu:
-pozycja woźnicy (siad z pochyleniem T do przodu)
1)krótki głęboki wdech nosem, długi wydech ustami, na szczycie seria mocnych kaszlnięć
2)krótki głęboki wdech nosem, długi przerywany wydech ustami, na szczycie seria...
-wymawianie „r” lub „h”
-oddychanie przez rurki (część powietrza wydechowego wraca do płuc, co zwiększa ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla => pogłębienie oddechu, odruch kaszlu
-ucisk palcami na tchawicę w wycięciu rękojeści mostka
-ucisk na powłoki brzuszne przez terapeutę (jedna ręka na brzuchu, druga na lędźwiach, ucisk przy kaszlu na szczycie wydechu => przesunięcie trzewi, ucisk na przeponę, gwałtowniejsze wypchnięcie powietrza z płuc
Ćwiczenia przeciwzakrzepowe:
Rytmiczne zgięcia podeszwowe i grzbietowe stóp w tempie oddechowym, ok. 16/min. Co pół godziny.
Trening marszowy poprawia krążenie obwodowe u pacjentów z miednicowym i udowym typem zamknięcia tętniczego w przebiegu przewlekłej niewydolności tętniczej.
Parametry:
-szybkość chodu (częstotliwość kroków)
-dystans marszu (długość drogi lub liczbę kroków)
-przerwę dla restytucji (czas w minutach)
Chorzy > 60rż => 60 kroków/min
Chorzy <60rż => 120 kroków/min
-stała długość kroku
-marsz rytmiczny i dynamiczny, chód płynny
-równomierne obciążenie KKD (test dwóch wag), bez pomocy laski i kul (chyba że są dysfunkcje ukł.ruchu)
-odcinek drogi = 2/3 długości dystansu chromania, po czym 2-3min odpoczynku
Dystans chromania – długość drogi, którą chory przebywa od rozpoczęcia marszu do chwili wystąpienia bólu w mm podudzi, zmuszającego go do odpoczynku.
Pomiar d.ch. w stałych odstępach czasu, np. co 2tyg.
-czas treningu do 20min, w późniejszym okresie do 45min. Powtarzać 2-3x/dzień.
Przerywana kompresja pneumatyczna stosowana jest w okresie krytycznego niedokrwienia. Zastępuje ona pompę mięśniową. Polega na ucisku KKD dwuwarstwową nogawicą, która jest cyklicznie napełniana powietrzem i opróżniana przez automatycznie sterowaną pompę.
Parametry ucisku:
-wysokość ciśnienia
-czas ucisku i przerwy
-czas zabiegu (15-90min)
Przy niedokrwieniu tętniczym stosuje się parametry:
-ciśnienie podczas ucisku: 100mmHg
-czas ucisku: 3sek.
-ciśnienie podczas przerwy: 0mmHg
-czas przerwy: 17sek
W celu formowania kikuta po amputacji:
-ucisk: 30-60mmHg, 40-60sek
-przerwa: 0mmHg, 10-15sek.
W czasie zabiegu pacjent znajduje się w pozycji leżącej. Pod nogawicę podkład – pończocha.
Przeciwwskazaniem jest niewydolność krążenia znacznego stopnia oraz ostre stany zapalne naczyń.
Korzyści stosowania zabiegu:
-wzrost przepływu krwi w KKD
-wydłużenie dystansu chromania
-zmniejszenie aktywności płytek krwi
-zmniejszenie aktywności układu krzepnięcia
-wzrost poziomu metabolitów tlenku azotu
-ochrona śródbłonka naczyniowego
Wskazania: szczególnie w III i IV okresie choroby wg Fontaine’a
b) Okres pooperacyjny, cele:
· Zapobieganie powikłaniom zakrzepowo-zatorowym, oddechowym i innym
· Utrzymanie i poprawa wydolności ogólnej, wieńcowej, ukrwienia obwodowego KK
· Poprawa sprawności fizycznej warunkującej pionizację i ekonomikę chodu
· Hartowanie kikuta (szczoteczkowanie obniża próg bólu, wirówka poprawia ukrwienie, obniża napięcie mm, odprowadza limfę, jonoforeza z jodku potasu, DD, różnice temperatur) i przygotowanie go do zaprotezowania
· Korekcja postawy ciała i chodu
· Psychoedukacja pacjenta i jego rodziny
Okres szpitalny – rehabilitację rozpoczynamy w pierwszej dobie po operacji. Stosujemy ćw. przeciwzakrzepowe, oddechowe wszystkimi torami oddechowymi, efektywnego kaszlu, nasilonego wdechu i oporowanego wydechu, relaksacyjne, ogólnousprawniające, korekcyjne oraz pionizację, naukę obciążania K, kikuta, naukę chodu, pozycje ułożeniowe KK lub kikuta.
Pionizacja po operacjach odtwórczych tt–4-7 d., po wycięciu zwojów współczulnych–po 24h.
Po amputacji: gojenie rany, przeciwdziałanie przykurczom zgięciowo-odwiedzeniowym:
-profilaktyka przeciwprzykurczowa (leżenie przodem)
-ćw. bierne i czynne kikuta
-hartowanie kikuta
-stopniowa pionizacja, nauka chodu o kulach i upadania
W trakcie rehabilitacji: kontrola HR, RR, obserwacja objawów podmiotowych i przedmiotowych. Motywacja pacjenta do kontynuacji rehabilitacji.
Okres późny (ambulatoryjny, sanatoryjny)
Cele:
· Poprawa ukrwienia K niedokrwionej (wytworzenie krążenia obocznego)
· Przywrócenie pełnej sprawności i masy mięśniowej
· Poprawa koordynacji nerwowo-mięśniowej => efektywny chód
· Wydłużenie dystansu chromania przestankowego
· Łagodzenie dolegliwości, poprawa jakości życia pacjenta
Możliwości treningu zależą od:
· Diagnozy (lokalizacja zmian niedokrwiennych, charakter zaburzeń: powierzchowny, głęboki, stadium niedokrwienia, wg skali Fontaine’a lub Ratschowa
-Skala Fontaine’a:
I Brak dolegliwości lub nietypowe w obwodowych częściach – mrowienie, drętwienie, ziębnięcie
IIa Ból chromania po przejściu > 200m
IIb Ból chromania po przejściu < 200m
III Bóle spoczynkowe, początek zmian troficznych
IV Martwica tkanek
· Wyniku badań przedmiotowych (indeks kostka/ramię, test na bieżni ruchomej-dystans chromania, natężenie bólu chromania, inne, np. próba 5 krzeseł, ocenę równowagi, test wspięć na palce, próbę Ratschowa))
· Chorób współistniejących
· Oceny wydolności ogólnej organizmu
· Aktywności ruchowej przed chorobą
· Przebytego leczenia
Zalecenia treningu fizycznego:
-min 3 sesje w tygodniu
-intensywność – 50-80% obciążenia maksymalnego (HRmax = 220-wiek w latach)
-15-30min
-marsz, ćw. bez obciążenia, kontrolowane
-nieprzerwany marsz do wystąpienia submaksymalnego lub maksymalnego bólu
-min. 6miesięcy
Leczenie ambulatoryjne:
-psychoedukacja
-trening marszowy, ćw. czynne dla poszczególnych typów zamknięć, cykl Horodyńskiego, trening na bieżni, ergometrze rowerowym, ćw. rozluźniające, ćw. oddechowe
-fizykoterapia: jonoforeza, kompresjoterapia, ozonoterapia)
-Balneoterapia: kąpiele lecznicze, zabiegi borowinowe
-Masaż leczniczy
Przeciwwskazania do treningu:
-ból spoczynkowy
-III/IV stadium niedokrwienia
-ostre niedokrwienie tętnicze
-złe samopoczucie, odmowa
-zabiegi inwazyjne
-objawy ze strony innych układów
2. Choroby ukł. żylnego wymagającego leczenia chirurgicznego
· Malformacje naczyniowe
· Żyla...
betty11