2008.01. Kinezyterapia oddechowa u dzieci.pdf

KINEZYTERAPIA

Kinezyterapia oddechowa

u dzieci

Coraz częściej w klinikach noworodkowych oraz na oddziałach opieki pediatrycznej stosuje się nowe metody usprawniania

małych pacjentów. Jedną z nich jest metoda kinezyterapii oddechowej – metoda zwiększania przepływu wydechowego

(AFE – Augmentation du Flux Expiratoire ), nazywana również metodą drenażu wibracyjnego. Jest to technika kinezytera-

pii oddechowej najbliższa warunkom fizjologicznej ewakuacji wydzieliny z dróg oddechowych. Wyniki francuskich badań

dotyczących stosowania tej metody, przedstawione przez Claude’a Vinçona, mówią o poprawie wymiany gazowej.

podczas pobytu pacjenta w szpitalu i po jego opuszczeniu,

polepszenie mechaniki oddechowej, poprawa warunków

rozwoju dodatkowych mięśni oddechowych i skrócenie czasu

hospitalizacji małych dzieci to podstawowe wnioski z badań

przeprowadzonych nie tylko we Francji. U dzieci poddanych

leczeniu oddechem zastępczym (respirator) kinezyterapia

oddechowa przyczyniła się do skrócenia czasu wentylacji

mechanicznej.

Opis nowej metody oraz pierwsze badania dotyczące zastoso-

wania technik zwiększenia przepływu wydechowego związane

są z epidemią poliomyelitis w latach 1950-1960. Publikują je

P.M. Smythe i A.B. Bull (Capetown, RPA, 1961). W latach 70.

ubiegłego wieku technika AFE rozwijała się we Francji pod

kierunkiem J. Barthe’a.

Obecnie manualna terapia drenażu wibracyjnego powszech-

nie stosowana jest we Francji jako standard postępowania

w nieżytach górnych dróg oddechowych i jako uzupełnienie

leczenia szpitalnego. Publikacje na ten temat oraz badania

prowadzone są pod kierunkiem Claude’a Vinçona i Bruno

Demonta. W Polsce pionierami tej techniki są M. Rutkowska,

P. Zawitkowski oraz I. Maroszyńska.

Kursy szkoleniowe metody zwiększonego przepływu wyde-

chowego odbywały się głównie we Francji, a od 2001 r. również

w Polsce. Obecnie corocznie odbywają się kursy szkoleniowe

dla lekarzy i fizjoterapeutów w Warszawie i Łodzi.

pierwszych minut po porodzie prowadzą do gwałtownych

zmian w układzie oddechowym i układzie krążenia, przystoso-

wując noworodka do samodzielnego oddychania. Są to chwile

decydujące o możliwości podjęcia samodzielnego życia. Aby to

było możliwe, musi być usunięty płyn płodowy płucny. Jest on

aktywnie wytwarzany od ok. 5 miesiąca rozwoju płodowego,

zawiera niektóre elementy z zaaspirowanego płynu owodnio-

wego, ale również inne związki, np. proliny, sulfaktan.

Płyn zostaje częściowo wydalony ze skanalizowanej części

płuc dzięki ściśnięciu klatki piersiowej w kanale rodnym,

a rozprężenie klatki powoduje wniknięcie niewielkiej ilości

powietrza. Jest to najsilniejszy bodziec dla wykonania pierw-

szego wdechu. Pierwszy wdech, by spełnić swoje zadanie

wypełnienia dróg oddechowych i pęcherzyków płucnych po-

wietrzem, wymaga wytworzenia w klatce piersiowej ciśnienia

niższego od ciśnienia otoczenia o ok. 40 kPa. Jest to osiągane

dzięki silnemu skurczowi przepony. Pozostała część płynu

płucnego zostaje wchłonięta do naczyń krwionośnych i limfa-

tycznych. Nie ulegają wchłonięciu kompleksy fosfolipidowe

– składnik sulfaktanu płucnego. Wymianę gazową poprawia

Leżenie bokiem, faza adaptacji

Leżenie bokiem, stymulacja

REHABILITACJA W PRAKTYCE 1/2008

O graniczenie powikłań płucnych, częstości ich występowania

P ierwszy oddech i następujące po nim kolejne oddechy w ciągu

KINEZYTERAPIA

również duża częstotliwość oddychania oraz powinowactwo

hemoglobiny płodowej dla tlenu. Zbliżona kształtem do

prostopadłościanu klatka piersiowa niemowlęcia i wysoka

podatność na odkształcanie są powodem zmniejszonego

wydatku energetycznego mięśni oddechowych przy dużej

częstotliwości oddechów. Układ oddechowy dziecka cha-

rakteryzuje się również stanem potencjalnej niewydolności

wynikającym z małej powierzchni oddechowej w stosunku

do powierzchni i masy ciała. Obecność wysokiego ustawienia

przepony, wąskie i cienkościenne odcinki drzewa oskrzelowego

oraz wzmożona gotowość do skurczu mięśni krtani i dolnych

dróg oddechowych predysponują do łatwego występowania

zwężenia lub zamknięcia ich światła, szczególnie podczas

stanów zapalnych.

Parametry oddechowe dorosłego człowieka, noworodka czy

dziecka 3-letniego zasadniczo się różnią, ponieważ działają

na nie różne siły z dróg oddechowych. Dlatego też zabiegi

kinezyterapeutyczne, stosowane u dorosłych w celu ewakuacji

i usunięcia zalęgającej wydzieliny w drogach oddechowych,

są mało skuteczne po zastosowaniu ich u małych dzieci. Przy-

kładowe dane prezentowane są w tabelach.

W latach 80. ubiegłego wieku powstało kilka nowych

metod stosowanych do prawidłowego utrzymania higieny

dróg oddechowych. Ich celem było oddzielenie, a następnie

usunięcie zalęgającej wydzieliny z dróg oddechowych na

zewnątrz.

Technika kinezyterapii jest fizjologiczna i nieingerencyj-

na. Wskazaniem do jej stosowania jest zaleganie wydzieliny

(w oskrzelach, oskrzelikach i pęcherzykach płucnych), czyli

w większości chorób układu oddechowego dzieci. Każdora-

zowo można ją również wykonać u dziecka zaintubowanego

lub z rurką tracheostomijną.

nać przeszkolony fizjoterapeuta, lekarz czy pielęgniarka.

Terapeuta korzysta z podatności klatki piersiowej, aby pozy-

skać większą objętość dróg oddechowych niż w przypadku

spontanicznego, aktywnego kaszlu i oddechu.

Wskazania:

– zespół zaburzeń oddychania – RDS,

– zapalenie płuc (nabyte, wrodzone, zachłystowe),

– zespół zachłyśnięcia smółką – MAS,

– przewlekła choroba płuc – BPD/CLD,

– niedodma płuc,

– mukowiscydoza,

– choroby nerwowo-mięśniowe.

Przeciwwskazania:

– trombopenia,

– odma opłucnowa,

– zmienny przewód tętniczy Botalla (PDA),

– martwicze zapalenie jelit (NEC),

– nadciśnienie płucne,

– napadowe skurcze oskrzeli (przeciwwskazanie względne),

– niektóre patologie układu kostnego (łamliwość kości),

– bolesność aktu kinezy.

Przed zastosowaniem AFE należy zbadać dziecko (osłuchać),

by móc ocenić jakość wykonanego zabiegu, oraz – w celu

łatwiejszego transportu – rozrzedzić zalęgającą wydzielinę

poprzez zakropienie nosa solą fizjologiczną lub przez krótką

inhalację.

Technika wykonania aktu drenażu polega na zsynchronizowa-

niu ruchów wykonywanych rękami terapeuty. Rozpoczyna się

on na szczycie wdechu poprzez ułożenie dłoni, dostosowanie

ich do wielkości klatki piersiowej, otulenie małego pacjenta.

W zależności od wielkości klatki piersiowej i dłoni terapeuty

Noworodek

metabolizm/kg

Dorosły

metabolizm/kg

Uwagi dotyczące kinezyterapii oddechowej

w jednostkach chorobowych

Zużycie tlenu (ml/min)

Produkcja CO 2 (ml/min)

1. Widoczna wydzielina na podstawie języka. Zespół MAS:

• konieczna jest prewencja (gdy pojawi się główka dziecka w trakcie

porodu, odsysanie wydzieliny z jamy ustnej i nosa),

• kinezyterapiamożliwa jest na sali porodowej,

• w przypadku gęstej wydzieliny rozrzedzamy ją solą fizjologiczną,

• kinezyterapiamoże być wykonywana co 2-3 h,

• przy odsysaniu wywołujemy odruch kaszlu (ucisk na dołek

jarzmowy),

• przy stwierdzeniu powikłań w postaci nadciśnienia płucnego nie

wykonujemy drenażu.

2. Zespół zaburzeń oddychania – RDS:

• w pierwszych dwóch dobach odsysanie rzadkie (co 3-6 h) bez dre-

nażu,

• od 3. doby (przełom diuretyczny) kinezyterapia oddechowa 3 razy na

dobę, odsysanie w zależności od potrzeb (maksymalnie do 8 razy na

dobę),

• jeśli jest to możliwe, nie należy wentylować workiem ambu,

a w szczególności noworodków z masą ciała <1500 g,

• jeżeli noworodek jest leczony za pomocą aparatu n-CPAP, kinezyte-

rapię i odsysanie ograniczamy do niezbędnego minimum.

3. Przewlekła choroba płuc – CLD:

• drenaż wykonujemy, gdy noworodek jest zaintubowany, rzadziej gdy

pozostaje na n-CPAP lub oddycha samodzielnie,

• w przypadku napadowych skurczów oskrzeli włączamy leczenie

wziewne – lekiem Berodual , a wskazania do drenażu rozpatruje się

indywidualnie,

• w przypadku zapalenia płuc często istnieje konieczność włączenia

leków mukolitycznych.

4. Zapalenie płuc:

• podczasdrenażu pobieramy wydzielinę na posiew w celu uzyskania

informacji o patogenezie wywołującej zapalenie płuc,

• włączenie leków mukolitycznych rozpatrujemy indywidualnie.

Zapotrzebowanie

kaloryczne

80-120

30-40

Zapotrzebowanie płynowe

120-150

30-40

Diureza

3-5

Noworodek

Dorosły

Masa ciała (kg)

3,0

Powierzchnia ciała (m²)

0,19

1,8

Częstość oddechów

30-50

12-16

Objętość oddechowa (V t )

6-8 ml/kg

7 ml/kg

Przestrzeń martwa (V d )

2-2,5 ml/kg

2,2 ml/kg

Czynnościowa pojemność

zalęgająca (FRC)

27-30 ml/kg

30 ml/kg

Podatność płuc

5-6 ml/cm H 2 O

200 ml/cm H 2 O

Opór dróg oddechowych

25-30 cm/l/s

1,6 cm/l/s

Wentylacja pęcherzykowa

w spoczynku

100-150 ml/kg/min

60 ml/kg/min

Powierzchnia płuc (m 2 )

0,21

1,90

Waga płuc (g)

800

Średnica tchawicy (mm)

Średnica oskrzeli (mm)

0,1

0,2

Średnica pęcherzyków

(μm)

50-100

200-300

Powierzchnia

pęcherzyków (m 2 )

Liczba pęcherzyków x10 6

296

Tabela 1 i 2. Parametry oddechowe noworodka i człowieka dorosłego

26 REHABILITACJA W PRAKTYCE 1/2008

T echnikę ręcznego drenażu wibracyjnego AFE może wyko-

KINEZYTERAPIA

stosujemy ucisk całą dłonią na okolice obojczyka i przepony

(kąty dolne żeber) lub ucisk palcami dłoni na klatkę piersiową

w górnej jej okolicy.

Przez kilka oddechów terapeuta dostosowuje się do od-

dechu dziecka, a następnie modeluje oddech poprzez ruch

klatki piersiowej zsynchronizowany z wdechem i wydechem.

Pogłębienie fazy wydechu uwzględnia szybkość, kierunek,

siłę, a czasem połączenie jej z wibracją lub oscylacją dłońmi

terapeuty. Aby zwiększony przepływ w drogach oddechowych,

wywołany rękami, można było uznać za skuteczny, musimy go

obserwować i ocenić zarówno słuchem, jak

i dotykiem. Zwiększenie przepływu powie-

trza objawia się zmniejszeniem dźwięków

wywołanych oporem (rzężenie, świsty) oraz

uruchomieniem zalęgającej wydzieliny,

która jest transportowana do górnych dróg

oddechowych.

Układając dłonie na klatce piersiowej

pacjenta, terapeuta reguluje wydech, elimi-

nuje blokady klatki piersiowej, przez co poprawia parametry

oddychania. Warunkami skutecznie wykonanego seansu są:

– pojawienie się wydzieliny,

– postękiwanie wydechowe przy wykonywaniu AFE (przy-

spieszenie przepływu wydechowego),

– poprawa w zakresie zmian słuchowych,

– zmniejszenie inercji klatki piersiowej,

– poprawa wyniku RTG klatki piersiowej,

– słyszalny wzrost poziomu dźwięku, któremu towarzyszy

uruchamianie wydzieliny (mokry hałas),

– mokry kaszel,

– kaszel po 4-6 aktach AFE,

– poprawa SaO 2 (saturacja),

– hałas krtaniowy,

– wibracje wyczuwane pod ręką leżącą na piersi dziecka.

wydechowego (AFE) – jest jednym z czynników wpływających

na skrócenie czasu wentylacji mechanicznej noworodków leczonych

w OIOM i oddziałach pediatrycznych z powodu niewydolności

oddechowej i wrodzonego zapalenia płuc, poddanych wentylacji

mechanicznej, i jest w tych oddziałach najczęściej stosowana.

Należy jednak podkreślić, iż rozpropagowanie tej metody oraz wy-

kształcenie odpowiedniej liczby terapeutów

umożliwiłoby korzystanie z niej w przypadku

chorób górnych dróg oddechowych u dzieci

leczonych w poradniach lub przychodniach.

Jak wykazują badania naukowe, poprawiłoby

to samopoczucie małych pacjentów, którzy

cierpią z powodu trudności w oddychaniu,

oraz skróciło czas samego leczenia.

Technikę ręcznego drenażu wibracyjnego

AFE może wykonać przeszkolony fizjoterapeuta, lekarz czy

pielęgniarka. Warunkami są:

– znajomość fizjologii układu oddechowego,

– znajomości podstaw klinicznych patologii płuc okresu no-

worodkowego, niemowlęcego oraz u starszych dzieci,

– opanowanie do perfekcji technik kinezyterapii oddechowej,

– znajomość warunków panujących w układzie dynamicznym

pacjent – respirator – terapeuta,

– umiejętność interpretacji zdjęć RTG, gazometrii krwi,

– przeszkolenie z podstawowego sprzętu (respirator, pulsok-

symetr, ambu).

Technika

kinezyterapii

jest fizjologiczna

i nieingerencyjna.

G ABRIELA E LIASZ

K inezyterapia oddechowa – jako metoda zwiększenia przepływu

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: