.................................., dnia ..........................
.............................................................
(Imię i Nazwisko)
(Adres zamieszkania)
PESEL ……………………………..…
Data urodzenia ……………………….
Okres odbywania stażu od dnia .................... do dnia .................
Miejsce odbywania stażu………………………………. ...........................................................
.......................................................................................................................................................
Opiekun bezrobotnego odbywającego staż
(imię i nazwisko, stanowisko, wykształcenie)
Osoba wykonywała pracę na stanowisku /w zawodzie* ..........................................................
Rodzaj odbywanych zajęć w okresie stażu
.................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Uzyskane kwalifikacje/umiejętności zawodowe po odbytym stażu
..............................................
(podpis bezrobotnego)
............................................................
(podpis i imienna pieczątka opiekuna)
jowitka_83