WYWIAD BIOLOGICZNO – ŚRODOWISKOWY
(na podstawie wywiadu w oprac. W. Fedrowskiej, B. Wardowskiej)
Data ................................
Imię i nazwisko .................................................................................
Data urodzenia ..................................................................................
Adres zamieszkania ...........................................................................
Szkoła (Przedszkole) – adres .............................................................
Kto udzielił informacji .......................................................................
WYWIAD RODZINNY
ŚRODOWISKO RODZINNE
Matka (wykształcenie , wiek) .............................................................................
Ojciec (wykształcenie , wiek) .............................................................................
Przeszłość położnicza i dane z okresu ciąży
Choroby w rodzinie (umysłowe , nerwowe , wady rozwojowe , operacje ,
alkoholizm) ..........................................................................................................
..............................................................................................................................
Obciążenia dziedzicznymi chorobami w rodzinie …..................................................................................................................................................................................................................................................................
( Proszę o podkreślenie prawidłowej odpowiedzi: )
Palenie tytoniu przez matkę : tak / nie
Nadużywanie alkoholu przez matkę : tak / nie
Zażywanie leków przez ciężarną : tak (jakich: …...................................) / nie
Trudne warunki socjalno – bytowe : tak / nie
Stany stresowe podczas ciąży: tak / nie
Choroby u matki podczas ciąży :
( Proszę o podkreślenie prawidłowej odpowiedzi )
serca
układu krwiotwórczego
wątroby i dróg żółciowych
nadciśnienie / niedociśnienie
choroby nerek i dróg moczowych
choroby endokrynologiczne
zmiany w narządzie rodnym
zakaźne (jakie: …..........................................................................................)
zakażenie bakteryjne i pasożytnicze
urazy / upadki / utraty przytomności
zabiegi chirurgiczne
gestoza (zatrucie ciążowe)
niezgodność grup krwi (konflikt serologiczny)
krwawienia w ciąży I , II , III trymestr
zagrażający poród przedwczesny
przenoszona ciąża
małowodzie / wielowodzie
ciąża mnoga
wcześniejsze poronienia : tak / nie
Poród i okres noworodkowy
przedwczesne odpłynięcie wód płodowych
zakażenie macicy
przodujące łożysko lub wypadnięcie pępowiny
nieprawidłowe położenie płodu
zaburzenia czynności skurczowej
użycie podczas porodu kleszczy lub próżnociągu
cesarskie cięcie
punktacja Apgar : …....... pkt.
waga urodzeniowa < 2500 g. tak / nie
zamartwica (niedotlenienie) tak / nie
zaburzenia oddechowe po 24 godzinach życia
przedłużająca się żółtaczka ; powyżej 14 dnia lub występująca w pierwszych 48 godzinach życia
wada rozwojowa : tak / nie
drgawki w okresie noworodkowym : tak / nie
Rozwój dziecka : okres niemowlęcy, poniemowlęcy i przedszkolny
choroby zakaźne wieku dziecięcego występujące z powikłaniami : tak (jakie.................) / nie
schorzenia górnych dróg oddechowych: tak / nie
zapalenia lub podrażnienia opon mózgowych : tak / nie
zatrucia : tak / nie
wypadki, urazy, utraty przytomności : tak / nie
podejrzenie niedosłuchu / stwierdzona wada słuchu : tak / nie
rozwój psychoruchowy przebiegający w normie : tak / nie
zaburzenia rozwoju osobowości : tak / nie
zaburzenia psychiczne : tak / nie
zażywane systematycznie przez dziecko leki : tak (jakie: …............................) / nie
Przyczynowo – objawowa ocena zaburzeń artykulacji
dziecko było karmione piersią : tak (jak długo : …............................................) / nie
dziecko było długo karmione butelką : tak / nie
używa / używało smoczków, gryzaków , ssało palec : tak / nie
słabo koordynuje / koordynowało ssanie i połykanie : tak / nie
w porównaniu z rówieśnikami żucie i gryzienie pojawiło się w podobnym czasie : tak / nie
podczas snu moczy poduszkę śliną : tak / nie
dziecko oddycha przez usta : tak / nie
w uzębieniu są znaczne braki : tak / nie
próchnica : tak / nie
wady w postawie ciała : tak / nie
Sytuacja psychologiczno – społeczna
wychowanie instytucjonalne : tak (od jakiego wieku : …...............................) / nie
dłuższa rozłąka z matką : tak / nie
ma możliwość kontaktowania się z rówieśnikami : tak / nie
sytuacje stresogenne (np. konflikty rodzinne) : tak / nie
Sytuacja kulturowo językowa
Dziecko ma kontakt z gwarą / żargonem środowiskowym : tak (jaką: …..................................) / nie
Wady wymowy w rodzinie : tak (jakie: …...................................) / nie
Rodzina wielojęzykowa : tak / nie
Nelly_Brown