WZÓR NR 35

Imię, nazwisko,                                                    Wrocław, dnia ................

dokładny adres zamieszkania

                               Sąd Apelacyjny  we Wrocławiu

        Wydział II Karny 

                                   za pośrednictwem

                                  Sądu Okręgowego we Wrocławiu

            Wydział III Karny   / 

                    Wydział V Penitencjarny

ZAŻALENIE

na postanowienie Sądu Okręgowego we Wrocławiu Wydział ……. Karny             z dnia   ........   sygn. akt   ........    .

Zaskarżam w....... ( podać czy postanowienie jest zaskarżone w całości czy w części)  postanowienie Sądu Okręgowego  we Wrocławiu                z dnia   ....... sygn. akt  ......   .

Zarzucam   ...........  ( przedstawić zwięzłe zarzuty).

Wnoszę o........  ( wpisać: zmianę lub uchylenie postanowienia,                        z zaznaczeniem zakresu żądanej zmiany lub uchylenia).

Uzasadnienie

......................................................................................................................

                                                  własnoręczny podpis

                                                  .........................................

Zażalenie należy sporządzić w 2 egzemplarzach.