Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne (ALS)
WSTĘP: ISTOTA PROBLEMU
Choroby układu krążenia są w Europie przyczyną 40 % wszystkich zgonów osób powyżej 75. roku życia. Prowadzony przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) projekt badawczy o kryptonimie MONICA (Multinational Monitoring of Trends and Determinants in Cardiovascular Disease) analizował zgony z powodu choroby wieńcowej wśród ludzi w wieku od 35 do 64 lat, pochodzących z 29 populacji. Średnia śmiertelność w trakcie 28 dni od zachorowania uznanego za spowodowane przez ostrą chorobę serca wynosiła 49 % wśród mężczyzn, a 51 % wśród kobiet i wzrastała wraz z wiekiem pacjentów. Jedna trzecia wszystkich osób zapadających na zawał mięśnia sercowego umierała przed dotarciem do szpitala, a większość z nich – przed upływem godziny od wystąpienia ostrych objawów. W większości przypadków prowadzących do śmierci stwierdzono migotanie komór lub częstoskurcz komorowy bez tętna (VF/pulseless VT). Jedynym skutecznym postępowaniem w obu tych zaburzeniach rytmu serca jest próba defibrylacji, a szansa jej powodzenia zmniejsza się z każdą kolejną minutą o 7-10 %.
WCZESNE PODEJMOWANIE PODSTAWOWYCH ZABIEGÓW RESUSCYTA-CYJNYCH (BLS)
Uciskanie klatki piersiowej i wentylacja płuc ratowanego spowolniają szybkość narastania zmian w mózgu i sercu. W nagłym zatrzymaniu krążenia w warunkach pozaszpitalnych podjęcie BLS przez przypadkowych świadków zdarzenia wydłuża czas, w którym resuscytacja może się okazać skuteczna i przypuszczalnie dwukrotnie zwiększa szansę przeżycia ofiary. Mimo to w większości krajów europejskich resuscytację krążeniowo-oddechową podejmuje tylko niewielki odsetek przypadkowych świadków zdarzenia.
WCZESNE WYKONANIE DEFIBRYLACJI
W przypadkach NZK poza szpitalem należy stawiać za cel wykonanie defibrylacji (gdy są po temu wskazania) w przeciągu 5 minut od potwierdzenia przez służby pomocy doraźnej przyjęcia wezwania. W wielu okolicach osiągnięcie takiego celu będzie wymagało wdrożenia programu PAD z wykorzystaniem automatycznych defibrylatorów zewnętrznych.
WCZESNE PODJĘCIE ZAAWANSOWANYCH ZABIEGÓW RESUSCYTACYJ-NYCH (ALS)
W wielu przypadkach defibrylacja przywraca wprawdzie rytm serca zapewniający perfuzję, ale nie wystarcza to do utrzymania krążenia krwi i konieczne jest podjęcie ALS, które zwiększają szansę przeżycia pacjenta.
Piśmiennictwo
Chambiess L, Keil U, Dobson A, Mähoönen M, Kuulasmaa K, Rajakangs AM, Löwel H, Tunstall-Pedoe H, for the WHO MONICA Project, Population versus clinical view of case fatalisty from acute coronary hart disease: Results from the WHO MONICA Project 1985-1990. Circulation 1997; 96:3849-3859
Consensus statement of the joint steering committees of the unexplained cardiac arrest registry Europe and of the idiopathic ventricular fibrillation registry of the United States. Survivors of out-of hospital cardiac arrest with apparently normal heart: need for definition and standardized clinical evalution. Circulation 1997; 95: 265-272.
Franklin Cm, Rackow EC, Mandani B, Nightingale S, Burke G, Well MH, Decreases in mortality on a large urban medical service by facilitating access to critical care. Arch Int Med 1998; 148: 1403-1405.
Gilman JK, Sohail J, Naccarelli G. Predicting and preventing sudden death from cardiac causes. Circulation 1994; 90: 1083-1092.
Gwinnutt CL, Columb M, Harris R. outcome after cardiac arrest in adults in UK hospitals: effect of the 1997 guidelines. Rescuscitation 2000; 47: 125-136.
Norris RM on behalf of The United Kingdom Heart Attack Study Collaborative Group. Fatality outside hospital from acute coronary events in three British health districts: 1994-1995. BMJ 1998; 316: 1065-1070.
Osborn LA, Etiology of sudden death. In: Paradis NA, Halperin HR, Nowak RM, (eds.) Cardiac arrest. The science and practice of resuscitation medicine. Baltimore: Williams & Wilkins, 1994: 243-251.
The American Heart Association in Collaboration with the International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR). Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care – An International Consensus on Science. Resuscitation 2000; 46: 1-448.
The prehospital management of acute heart attacks. Recommendations of a task force of the European Society of Cardiology and the European Resuscitation Council. Eur Heart J 1998; 19: 1140-1164.
Zipes DP, Wellens HJJ. Sudden cardiac death. Circulation 1998; 98: 2334-235.
Przyczyny i zapobieganie nagłemu zatrzymaniu krążenia (NZK)
Przyczyny NZK
Do NZK może dojść wskutek pierwotnych zaburzeń drożności dróg oddechowych, oddychania lub krążenia krwi. Wiele chorób zagrażających życiu w sposób wtórny zaburza oddychanie lub krążenie, nawet w stopniu powodującym nagłe zatrzymanie krążenia. Układ krążenia i oddechowy często wzajemnie na siebie oddziałują, np. niedotlenienie krwi może pogarszać funkcję mięśnia sercowego, ciężka choroba może zwiększać zużycie tlenu w organizmie i pracę oddychania, niewydolność serca bywa wtórnym następstwem niewydolności oddechowej, ta zaś może być rezultatem niewydolności krążenia.
NIEDROŻNOŚĆ DRÓG ODDECHOWYCH
Drogi oddechowe mogą ulec całkowitej lub częściowej niedrożności. Całkowite ich zamknięcie szybko prowadzi do NZK. Zamknięcie częściowe często poprzedza pełną niedrożność. Częściowa niedrożność dróg oddechowych może się stać przyczyną obrzęku mózgu, obrzęku płuc, wyczerpania, wtórnego bezdechu, jak i uszkodzenia mózgu z powodu niedotlenienia, a także NZK.
Przyczyną niedrożności dróg oddechowych może być:
· krew;
· wymiociny;
· ciało obce (np. proteza dentystyczna, kęs pokarmu);
· bezpośredni uraz twarzy lub gardła;
· depresja ośrodkowego układu nerwowego;
· zapalenie nagłośni;
· obrzęk gardła (np. na tle zakażenia);
· kurcz głośni (laryngospazm);
· skurcz oskrzeli;
· wydzielina w drzewie oskrzelowym.
Depresja ośrodkowego układu nerwowego może powodować utratę drożności dróg oddechowych.
Wśród przyczyn należy wymienić uraz głowy oraz zmiany chorobowe toczące się w mózgu, hiperkapnię (nadmiar CO2 we krwi), depresyjny wpływ zaburzeń metabolicznych (np. cukrzycy), działanie środków farmakologicznych, w tym alkoholu, opioidów czy środków anestetycznych.
Kurcz głośni może wystąpić pod wpływem drażnienia górnych dróg oddechowych u płytko nieprzytomnego pacjenta, u którego zachowane są odruchy obronne z dróg oddechowych.
NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA
Wyróżnia się ostra i przewlekłą postać niewydolności oddechowej. Może tez ona mieć charakter przewlekły z zaostrzeniami, a w swej najcięższej postaci oznacza bezdech, który szybko doprowadza do NZK. W warunkach zmniejszonej rezerwy oddechowej nawet niewielkie pogorszenie wentylacji płuc może zwiększać ryzyko NZK.
Zatrzymanie oddychania jest często rezultatem splotu wielu okoliczności; dla przykładu, u pacjenta z przewlekłą niewydolnością oddechową, zakażeniem dróg oddechowych, osłabieniem mięśni czy ze złamaniem żeber dochodzi do wyczerpania, co dodatkowo osłabia oddychanie. Gdy oddychanie nie zapewnia należytego utlenowania krwi, musi w końcu dojść do NZK.
NAPĘD ODDECHOWY
Depresja ośrodkowego układu nerwowego może osłabiać lub znosić napęd oddechowy. Przyczyny są takie same, jak przy niedrożności dróg oddechowych na tle depresji ośrodkowego układu nerwowego.
WYSIŁEK ODDECHOWY
Głównymi mięśniami oddechowymi są przepona oraz mięśnie międzyżebrowe. Te ostatnie są unerwione zgodnie z poziomem żeber, z którymi są połączone, mogą zatem ulegać porażeniu w następstwie uszkodzenia rdzenia kręgowego powyżej tego poziomu. Unerwienie przepony pochodzi z poziomu trzeciego, czwartego i piątego segmentu szyjnego. Uszkodzenie rdzenia powyżej tego poziomu uniemożliwia samoistne oddychanie.
Osłabienie wysiłku oddechowego w następstwie osłabienia mięśni lub uszkodzenia nerwów występuje w wielu chorobach (jak np. miastenia, zespół Guillaina-Borrego czy stwardnienie rozsiane). Uogólnione osłabienie bywa też spowodowane przewlekłym niedożywieniem i ciężkimi długotrwałymi chorobami.
Do pogorszenia oddychania dochodzi w restrykcyjnych zmianach ściany klatki piersiowej, jak kifoskolioza (tylno-boczne skrzywienie kręgosłupa, garb). Ból związany ze złamaniem żeber lub mostka utrudnia wykonywanie głębokich oddechów i skuteczny kaszel.
Identyfikacja osób z grupy ryzyka i zapobieganie NZK
NZK wiąże się z wysoką śmiertelnością. Wielu zgonom udaje się zapobiec, jeśli w porę wykryje się zagrożenie i nie dopuści do zatrzymania krążenia. Stąd tak ważne jest rozpoznanie stanu zagrożenia. Opiera się to na zebraniu wywiadu i przeprowadzeniu badania fizykalnego, popartego w miarę potrzeby badaniami dodatkowymi.
U większości pacjentów przebywających w szpitalu zatrzymanie krążenia nie jest zdarzeniem nagłym ani trudnym do przewidzenia. Mniej więcej w 80 % przypadków na parę godzin przed zatrzymanie krążenia dochodzi do nasilenia patologicznych objawów. Najczęstsze zmiany kliniczne przed takim epizodem polegają na pogorszeniu oddychania, przyspieszeniu czynności serca i spadku rzutu serca. Może się to objawiać obniżeniem ciśnienia tętniczego, splątaniem, niepokojem ruchowym, podsypianiem (ogólnie zaburzeniami stanu świadomości). Na kilka godzin przed nagłym zatrzymaniem krążenia częste są też zaburzenia metaboliczne, a zwłaszcza wystąpienie kwasicy.
O pogorszeniu oddychania świadczy wystąpienie duszności, przyspieszenie oddechów oraz spadek wysycenia i prężności tlenu we krwi tętniczej (SaO2, PaO2) w stosunku do określonego stężenia tlenu we wdychanym powietrzu. Na spadek rzutu serca wskazuje chłodna i lepka skóra pacjenta lub sinica, słabe lub niewyczuwalne tętno na obwodzie oraz zmniejszenie wydalania moczu poniżej 30 ml/h (oliguria, skąpomocz). Pogorszenie stanu świadomości także ma zwykle związek z niedostatecznym rzutem serca.
Rozpoznawanie
U wszystkich pacjentów zagrożonych niedrożnością dróg oddechowych najważniejsza jest ocena ich drożności. Osoba przytomna będzie się uskarżać na trudności w oddychaniu, może sprawiać wrażenie osoby duszącej się i wykazuje niepokój. Gdy drogi oddechowe są częściowo zatkane, każdej próbie oddechu towarzyszy słyszalny dźwięk. Przy pełnym zatkaniu nie słychać oddechów, a przy ustach pacjenta nie wyczuwa się ruchu przepływającego powietrza. Jeśli są wciąż zachowane ruchu oddechowe widać zwykle wysiłek, jaki w nie wkłada pacjent. Dochodzi do uruchomienia pomocniczych mięśni oddechowych, a tor ruchów klatki piersiowej i brzucha zmienia się paradoksalnie: podczas wdechu klatka piersiowa się zapada, a brzuch unosi, przy wydechu natomiast odwrotnie.
Postępowanie
W pierwszym rzędzie należy się upewnić, że drogi oddechowe są drożne. Można się przy tym oprzeć na prostych metodach, nauczanych w ramach podstawowych zabiegów resuscytacyjnych lub tez uciec się do sposobów bardziej zaawansowanych, z intubacją tchawicy włącznie.
Postępowanie, które ma zapobiec niedrożności dróg oddechowych, zależy od przyczyny, na przykład odsysa się krew i treść pokarmową z dróg oddechowych, po czym układa pacjenta w pozycji bezpiecznej. Każdy pacjent z ograniczona przytomnością, bez względu na przyczynę tego stanu, już ma lub jest zagrożony niedrożnością dróg oddechowych. Podejmuje się działania, które mają chronić drogi oddechowe i zapobiec dalszym powikłaniom, jak np. zachłyśnięcie treścią pokarmową. Działania te mogą polegać na ułożeniu pacjenta na boku lub z odgiętą głową, na umieszczeniu rurki ustno- lub nosowo-gardłowej, planowym wykonaniu intubacji tchawicy lub tracheotomii oraz na wprowadzeniu sondy w celu opróżnienia żołądka.
Rozpoznanie
Pacjent przytomny często uskarża się na duszność i wykazuje niepokój. Przyczynę tego stanu udaje się zwykle ustalić na podstawie wywiadu i badania fizykalnego. Pobudzenie i splątanie mogą wskazywać na niedotlenienie, natomiast hiperkapnia może się objawiać sennością i przytroczeniem. Czasem widoczna jest sinica. Użytecznym i prostym wskaźnikiem zaburzeń oddychania jest przyspieszenie oddechów (> 30/min.). Prostą nieinwazyjną metodą oceny natlenienia jest pulsoksymetria. Nie jest to jednak niezawodny sposób oceny wentylacji, do czego konieczne jest wykonanie gazometrii krwi tętniczej; umożliwia ono oznaczenie prężności dwutlenku węgla we krwi tętniczej (PaCO2) i pH. Narastanie PACO2 i spadek pH stanowią często późne objawy ciężkich zaburzeń oddechowych.
W każdym przypadku hipoksji należy podać tlen. Następnie podejmuje się kroki zmierzające do usunięcia pierwotnej przyczyny. Na przykład wywiad wskazujący na uraz klatki piersiowej, poparty typowymi objawami podmiotowymi i przedmiotowymi może budzić podejrzenie odmy prężnej. Jeśli się ją rozpozna, konieczne jest natychmiastowe odbarczenie przez wprowadzenie w drugiej przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowo-obojczykowej kaniuli o dużej średnicy (14G). Następnie wprowadza się do opłucnej dren. Gdy przyczyną jest zakażenie dróg oddechowych, podaje się antybiotyki, podejmuje fizykoterapię oddechową i inne działania wspomagające.
U części pacjentów niezbędne jest wspomaganie oddychania w postaci wentylacji nieinwazyjnej lub intubacja tchawicy i podjęcie wentylacji mechanicznej.
ZABURZENIA ZE STRONY SERCA
Do większości zgonów na tle sercowym dochodzi u osób już przedtem cierpiących na schorzenia układu krążenia, które u części z nich nie były rozpoznane. Aczkolwiek ryzyko jest większe dla pacjentów z rozpoznaną chorobą serca, większość nagłych zgonów sercowych odnotowuje się wśród ludzi z nierozpoznaną chorobą. Do bezobjawowych czy utajonych chorób zalicza się zmiany w sercu na tle nadciśnienia tętniczego, wady zastawki aortalnej, zapalenie mięśnia sercowego, jego zwłóknienie, jak i utajoną postać niedokrwienia mięśnia sercowego. Mniejszy odsetek zgonów na tle sercowym zdarza się wśród osób, u których wywiad nie wskazywał na przebyte choroby serca. Chodzi zwykle o ludzi młodych, aktywnych i uznających się za zdrowych. Badania epidemiologiczne ułatwiają identyfikację grupy osób bardziej zagrożonych wystąpienie choroby serca. Za takie czynniki ryzyka uznaje się m. in. proces starzenia, obciążenia rodzinne, płeć męską, palenie tytoniu, cukrzycę, hiperlipidemię i nadciśnienie tętnicze. Ujawnia się coraz więcej przypadków chorób serca związanych z obciążeniami genetycznymi, jak kardiomiopatia przerostowa, kardiomiopatia prawokomorowa czy wydłużenie odstępu QT. Najskuteczniejszą metodą zapobiegania jest leczenie pierwotnych zmian w sercu. Najczęstszą postacią choroby wieńcowej u mężczyzn jest ostry zawał mięśnia sercowego, a kobiet dusznica bolesna. Dusznica objawia się uczuciem ściskania lub dyskomfortu w klatce piersiowej, często promieniującym do żuchwy, szyi i do jednego lub obu ramion. Do określenia stopnia ryzyka u pacjentów z objawową chorobą wieńcową stosuje się elektrokardiografię wysiłkową. Angiografia wieńcowa (koronarografia) umożliwia ocenę ryzyka i dostarcza informacji potrzebnych do zaplanowania dalszego postępowania.
Ból towarzyszący zawałowi mięśnia sercowego jest w typowych przypadkach podobny do dusznicy bolesnej, lecz trwa ponad 30 minut. Często towarzyszą mu wymioty, obfite poty, niepokój i strach. Nierzadko ból naśladuje dolegliwości spowodowane niestrawnością, co może być źródłem błędów diagnostycznych. Sprzyja temu zwykle występujące odbijanie. U osób w podeszłym wieku, jak i u cierpiących na cukrzycę, zawał mięśni ia sercowego może przebiegać bezbólowo.
...
jajuchbas1