Dializoterapia

Miejsce dializy otrzewnowej w dializoterapii

Dializę otrzewnową w leczeniu ostrej niewydolności nerek stosuje się od roku 1923. Pierwszą formą tego sposobu leczenia była przerywana dializa otrzewnowa, wprowadzona w 1952 przez Grollmana. W 1968 roku dokonano po raz pierwszy implantacji cewnika Tenckhoffa.

Prawdziwy rozwój dializoterapii nastąpił w drugiej połowie lat siedemdziesiątych, od momentu wprowadzenia ciągłej ambulatoryjnej dializy otrzewnowej. Prekursorami tej metody byli Oeropulos i Popovich z Kanady oraz Nolph z USA.

W Polsce metodę tą w 1979 roku wprowadzili jednocześnie Wańkowicz w Warszawie i  Twardowski w Lublinie.

Dializa otrzewnowa (dializa wewnątrzustrojowa) podobnie jak hemodializa jest metodą leczenia chorych z przewlekłą i ostrą niewydolnością nerek.

W dializie otrzewnowej usuwanie toksyn mocznicowych  /mocznika, kreatyniny, kwasu moczowego, guanidyn/ oraz nadmiaru wody i elektrolitów /sód, potas, wapń, magnez/ odbywa się przez  naturalną błonę półprzepuszczalną  jaką jest otrzewna.

Przemieszczanie się w/w  substancji poprzez otrzewną jest indukowane wpuszczeniem do jamy otrzewnowej płynu dializacyjnego o odpowiednio dobranym składzie, który pozwala regulować ilość usuwanej wody i elektrolitów, równocześnie zapobiegając nadmiernym stratom.

Istotą tego procesu czyli odbywającego się transportu przez błonę otrzewnową jest zjawisko dyfuzji. Polega ono na przechodzeniu z krwi do płynu dializacyjnego substancji zgodnie z gradientem stężeń. Następuje wówczas wyrównanie stężeń między substancjami we krwi i w płynie dializacyjnym. Oprócz usuwania z organizmu toksycznych toksyn mocznicowych, również do płynu dializacyjnego przenikają substancje niezbędne dla prawidłowego funkcjonowania organizmu takie jak białko,

hormony, witaminy i pierwiastki śladowe.

Usuwanie zaś wody poprzez otrzewną odbywa się dzięki zjawisku ultrafiltracji. Zjawisko to może być wywołane przez błonowy gradient osmotyczny lub indukowane obecnością koloidu w jamie otrzewnowej.

Dlatego płyn dializacyjny zawiera glukozę jako związek osmotycznie czynny. Wyższe stężenie glukozy w płynie dializacyjnym niż w krwi, czyli wysoka osmolarność płynu dializacyjnego w stosunku do osocza, gwarantuje przechodzenie wody z krwi do płynu dializacyjnego, poprzez błonę otrzewnową.

Bardzo ważnym elementem przeprowadzenia efektywnej dializy otrzewnowej jest duży procent czynnej powierzchni otrzewnej uczestniczącej w transporcie.

Wielkość transportu przezotrzewnowego określa się za pomocą testu równoważenia otrzewnowego  tzw. testu Pet

Znajomość wyniku testu PET pozwala na zaplanowanie: rodzaju dializy otrzewnowej, ilości i długości wymian płynu dializacyjnego.

WSKAZANIA DO DIALIZY OTRZEWNOWEJ

1.      Wskazania doraźne:

§        §        ostra /schyłkowa niewydolność nerek

§        §        zatrucia egzogenne, gdzie inne metody odtrucia nie powiodły się

§        §        zespoły wątrobowo – nerkowe

§        §        ostra martwica cewek nerkowych

§        §        oligonuria przednerkowa u chorych z mnogimi uszkodzeniami wielonarządowymi

§        §        p/w do hemodializy

-         -         zespół małego rzutu

-         -         niestabilność krążeniowa uniemożliwiająca skuteczną HD (hemodializę)

-         -         krwiak śródczaszkowy, który może się obostrzyć w czasie heparynizacji

§        §        wskazania kliniczne

-         -         zaburzenia rytmu serca

-         -         obrzęk płuc

-         -         objawy kliniczne kwasicy metabolicznej

§        §        wskazania biochemiczne

-         -         wzrost stężenia mocznika we krwi powyżej 33,3 mmol/l

-         -         wzrost stężenia potasu we krwi powyżej 6,0 mmol/l

-         -         ciężka kwasica metaboliczna

§        §        niemożność wytworzenia dostępu naczyniowego – zwłaszcza pacjenci z cukrzycą

§        §        duża odległość od stacji dializ, będąca przyczyną utrudnionego dojazdu pacjenta do ośrodka

§        §        dzieci  poniżej 5 rok życia

§        §        osoby starsze powyżej 65 roku życia

§        §        osoby z cukrzycą typu I

2.      Wskazania do przewlekłego programu dializacyjnego:

§        §        zbliżone wyniki przeżycia pacjentów leczonych HD

§        §        korzyści medyczne i psychosocjalne, które wynikają z dializy domowej

§        §        zmniejszenie ryzyka zgonu w programie  CADO/CCDO

§        §        czas przeżycia przeszczepu i biorcy jest porównywalny jak przy HD

§        §        niższe koszty przeprowadzenia zabiegu w tym także niższe koszty leczenia powikłań.

Te wskazania biorą się z faktu, iż w ostatnim czasie dializoterapia otrzewnowa stała się konkurencyjną metodą w stosunku do przewlekłego programu HD.

PRZECIWWSKAZANIA DO DIALIZY OTRZEWNOWEJ

1.BEZWZGLĘDNE

§        §        zwłóknienie otrzewnej > 50%

§        §        przeciek opłucnowo – otrzewnowy

§        §        obecność kolostomii lub nefrostomii

§        §        rozległe zrosty otrzewnej

§        §        świeża proteza aortalna

2.WZGLĘDNE

§        §        ograniczone zapalenie otrzewnej

§        §        ropne zakażenie powłok skórnych brzucha

§        §        niewydolność oddechowa

§        §        otyłość

§        §        choroba naczyń obwodowych

§        §        hiperlipidemia

§        §        nieodpowiednia postawa psychiczna, słaba motywacja i uległość

§        §        brak telefonu i niemożność komunikacji z zespołem stacji dializ

§        § ...