wzór oświadczenia w kolizji drogowej.PDF

(78 KB) Pobierz

oswiadczenie.cdr

OŚWIADCZENIE SPRAWCY KOLIZJI DROGOWEJ

Ja, niżej podpisany

(imię i nazwisko)

zamieszkały

posiadający prawo jazdy kategorii

oświadczam, że w dniu

na ulicy (skrzyżowaniu)

(adres)

tel.

numer

wyd.

(data i nazwa organu wydającego)

około godziny

w miejscowości

kierujący pojazdem:

POJAZD SPRAWCY

POJAZD POSZKODOWANEGO

.......................................

.......................................,

..................................

.........................................

...................................................

...................................................

.......................................

.......................................,

..................................

.........................................

...................................................

...................................................

pojazd posiada ważne

ubezpieczenie OC w

pojazd posiada ważne

ubezpieczenie OC w

...............

...................................................

...................................

...............

...................................................

...................................

nr polisy:

Zakres uszkodzeń w pojeździe

nr polisy:

Zakres uszkodzeń w pojeździe

...................................................

...................................................

...................................................

...................................................

...................................................

...................................................

...................................................

...................................................

...................................................

...................................................

Na szkicu strzałką zaznaczyć

miejsce uderzenia

Na szkicu strzałką zaznaczyć

miejsce uderzenia

Okoliczności i inne skutki zdarzenia

Szkic zdarzenia drogowego

.........................................................................

................................................................................................

................................................................................................

................................................................................................

................................................................................................

................................................................................................

................................................................................................

................................................................................................

................................................................................................

................................................................................................

..........................................................................

................................................................................................

................................................................................................

................................................................................................

(zaznaczyć: układ drogi, strzałkami kierunki jazdy pojazdów

w momencie zderzenia, znaki drogowe i sygnalizację świetlną,

nazwy ulic/numery dróg)

Świadkowie zdarzenia:

1.

..........................................

zam.

...........................................

tel.

............................

podpis

.....................

2.

..........................................

zam.

...........................................

tel.

............................

podpis

.....................

.............................................................

(data i czytelny podpis poszkodowanego)

.............................................................

(data i czytelny podpis sprawcy)

marka

nr rej.

właściciel

zam.

marka

nr rej.

właściciel

zam.

Okoliczności:

Inne szkody:

83855987.051.png

83855987.056.png

83855987.057.png

83855987.058.png

83855987.001.png

83855987.002.png

83855987.003.png

83855987.004.png

83855987.005.png

83855987.006.png

83855987.007.png

83855987.008.png

83855987.009.png

83855987.010.png

83855987.011.png

83855987.012.png

83855987.013.png

83855987.014.png

83855987.015.png

83855987.016.png

83855987.017.png

83855987.018.png

83855987.019.png

83855987.020.png

83855987.021.png

83855987.022.png

83855987.023.png

83855987.024.png

83855987.025.png

83855987.026.png

83855987.027.png

83855987.028.png

83855987.029.png

83855987.030.png

83855987.031.png

83855987.032.png

83855987.033.png

83855987.034.png

83855987.035.png

83855987.036.png

83855987.037.png

83855987.038.png

83855987.039.png

83855987.040.png

83855987.041.png

83855987.042.png

83855987.043.png

83855987.044.png

83855987.045.png

83855987.046.png

83855987.047.png

83855987.048.png

83855987.049.png

83855987.050.png

83855987.052.png

83855987.053.png

83855987.054.png

83855987.055.png

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Moody Raymond - Refleksje nad Życiem po Życiu.pdf (263 KB)
DIPOL-Blokady Systemy alarmowe.zip (29221 KB)
Atlas Ryb słodkowodnych.rar (2334 KB)
Pinger_.rar (277 KB)
Opowiadania 18 (2).rar (1363 KB)

Inne foldery tego chomika:

Zgłoś jeśli naruszono regulamin