Data badania ............................................
Nr karty ...................................................
Imię i nazwisko ............................................................................................................................
Data urodzenia ..................................................... Wiek badanego ............................................
Adres domowy .............................................................................................................................
.............................................................................. Tel. ...............................................................
Nazwa i adres placówki oświatowej i medycznej ........................................................................
.......................................................................................................................................................
1.1. Dane o rodzinie:
Matka ............................, ............................., .............................., ..............................
imię wiek zawód wymowa
Ojciec ............................, ............................., .............................., ..............................
Rodzeństwo ............................, ............................., ..............................
imię wiek wymowa
............................, ............................., ..............................
Choroby w rodzinie (zaburzenia mowy) ......................................................................................
1.2. Dane dotyczące rozwoju dziecka
Okres prenatalny:
Okres okołoporodowy:
Okres pourodzeniowy
Przebyte choroby lub urazy:
Przebieg rozwoju psychoruchowego:
Przebieg rozwoju mowy:
Przebieg rozwoju czynności fizjologicznych w obrębie aparatu artykulacyjnego:
- dane dotyczące czynności ssania (ew. używanie smoczka);
- dane dotyczące czynności gryzienia i żucia:
- dane dotyczące czynności połykania:
- dane dotyczące czynności oddychania
2.1. Rozumienie wypowiedzi .....................................................................................................
2.2. Realizacja wypowiedzi w zakresie:
2.2.1. Realizacji leksykalnej ...............................................................................................
2.2.2. Realizacji gramatycznej ............................................................................................
2.2.3. Realizacji artykulacyjnej (ogólnie) ...........................................................................
2.2.4. Realizacji prozodycznej ............................................................................................
3.1. Badanie słuchu
3.2. Badanie psychologiczne
3.3. Badanie foniatryczne
3.4. Inne badania: .......................................................................................................................
4.1. Ocena budowy aparatu artykulacyjnego
Nos: .....................................................................................................................................
Wargi: ..................................................................................................................................
Język (więzadło): ................................................................................................................
Podniebienie twarde: ...........................................................................................................
Podniebienie miękkie: .........................................................................................................
Zęby (zgryz): .......................................................................................................................
Żuchwa: ...............................................................................................................................
4.1.2. Ocena sprawności aparatu artykulacyjnego
Wargi:
Język:
Podniebienie miękkie:
Żuchwa:
4.2. Ocena czynności fizjologicznych w obrębie narządu mowy
Odgryzanie ..........................................................................................................................
Żucia ....................................................................................................................................
Połykanie .............................................................................................................................
Oddychanie: ............................................................ ......................................................
(w spoczynku) (podczas mówienia)
Fonacja ................................................................................................................................
4.3. Ocena słuchu fonemowego
4.4. Ocena kinestezji artykulacyjnej
4.5. Ocena artykulacji
Spółgłoski
a) wargowe
Głoski
p
p’
b
b’
m
m’
w nagłosie
w śródgłosie
w wygłosie
b) wargowo – zębowe
f
f’
v
v’
Rodeo123