ZUS ZFA.pdf

P£ATNIK WYPE£NIA TYLKO POLA KOMPUTEROWO, NA MASZYNIE LUB RÊCZNIE

DU¯YMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. PRZED WYPE£NIENIEM ZAPOZNAÆ SIÊ Z OBJAŒNIENIAMI

JASNE W WYZNACZONYCH KRATKACH

ZAK£AD UBEZPIECZEÑ

SPO£ECZNYCH

ZUS ZFA

strona:

ZG£OSZENIE / ZMIANA DANYCH P£ATNIKA SK£ADEK

- OSOBY FIZYCZNEJ

I. DANE ORGANIZACYJNE

01. ZG£OSZENIE

P£ATNIKA SK£ADEK

02. ZG£OSZENIE ZMIANY

(wpisaæ - ) (wpisaæ - )

(nie dotyczy zmiany danych identyfikacyjnych) 1)

1 / KOREKTY

(wpisaæ )

DANYCH P£ATNIKA SK£ADEK

03. Data nadania (dd / mm / rrrr)

04. Nalepka “R”

II. DANE IDENTYFIKACYJNE P£ATNIKA SK£ADEK

01.

NIP

(wpisaæ bez kresek)

02. REGON

03. PESEL

04. Rodzaj dokumentu:

jeœli dowód osobisty, wpisaæ ,

jeœli paszport -

05. Seria i numer dokumentu

06. Nazwa skrócona

07. Nazwisko

08. Imiê pierwsze

09. Data urodzenia (dd / mm / rrrr)

III. DANE EWIDENCYJNE P£ATNIKA SK£ADEK

02. Miejsce urodzenia

03. Obywatelstwo

IV. PODSTAWA DO PROWADZENIA POZAROLNICZEJ DZIA£ALNOŒCI

02. Numer uprawnienia

01. Kod rodzaju

uprawnienia 2)

03. Nazwa organu wydaj¹cego uprawnienie

04. Data wydania uprawnienia

(dd / mm / rrrr)

05.

V. DANE O RACHUNKU BANKOWYM P£ATNIKA SK£ADEK

02. Czy p³atnik posiada inne rachunki bankowe?

Jeœli TAK, wpisaæ i wype³niæ formularz ZUS ZBA.

VI. INNE DANE O P£ATNIKU SK£ADEK

01.

02.

03.

04. Data powstania obowi¹zku

op³acania sk³adek (dd / mm / rrrr)

05. Jeœli adres prowadzenia dzia³alnoœci gospodarczej jest inny

ni¿ adres siedziby, wpisaæ i wype³niæ formularz ZUS ZAA.

VII. ADRES SIEDZIBY P£ATNIKA SK£ADEK

02. Miejscowoœæ

03. Gmina / Dzielnica

04. Ulica

05. Numer domu

06. Numer lokalu

07. Numer telefonu

08. Numer faksu

09.

INNY NUMER

01. Imiê drugie

01.Numer rachunku

01. Kod pocztowy

P£ATNIK WYPE£NIA TYLKO POLA KOMPUTEROWO, NA MASZYNIE LUB RÊCZNIE

DU¯YMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. PRZED WYPE£NIENIEM ZAPOZNAÆ SIÊ Z OBJAŒNIENIAMI

JASNE W WYZNACZONYCH KRATKACH

ZAK£AD UBEZPIECZEÑ

SPO£ECZNYCH

ZUS ZFA

strona:

ZG£OSZENIE / ZMIANA DANYCH P£ATNIKA SK£ADEK

- OSOBY FIZYCZNEJ

VIII. ADRES ZAMIESZKANIA P£ATNIKA SK£ADEK (wpisaæ, jeœli adres zamieszkania jest inny ni¿ adres siedziby p³atnika sk³adek)

01. Kod pocztowy

02. Miejscowoœæ

03. Gmina / Dzielnica

04. Ulica

05. Numer domu

06. Numer lokalu

07. Numer telefonu

08. Numer faksu

09.

IX. ADRES DO KORESPONDENCJI P£ATNIKA SK£ADEK (wpisaæ, jeœli adres do korespondencji jest inny ni¿ adres siedziby p³atnika sk³adek)

02. Miejscowoœæ

03. Ulica

04. Numer domu

05. Numer lokalu

06. Numer telefonu do teletransmisji

07. Skrytka pocztowa

08. Numer telefonu

09. Numer faksu

10.

X. DANE O BIURZE RACHUNKOWYM (wpisaæ, jeœli dokumentacjê finansowo - ksiêgow¹ prowadzi biuro rachunkowe)

NIP (

wpisaæ bez kresek)

02. REGON

03. Nazwa skrócona

XI. OŒWIADCZENIE P£ATNIKA SK£ADEK

01. Liczba za³¹czników

formularza ZUS ZBA

02. Liczba za³¹czników

formularza ZUS ZAA

03. Data wype³nienia (dd / mm / rrrr)

Oœwiadczam, ¿e dane zawarte w formularzu

s¹ zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.

Jestem œwiadomy(a) odpowiedzialnoœci karnej

za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.

04. Podpis p³atnika lub osoby przez niego upowa¿nionej

05. Piecz¹tka p³atnika (jeœli posiada)

XII. ADNOTACJE ZUS

1) W przypadku zmiany danych identyfikacyjnych nale¿y wype³niæ formularz ZUS ZIPA.

2) Wpisaæ odpowiedni kod podany w instrukcji.

01. Kod pocztowy

01.

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: