1.

Imię i nazwisko poszkodowanego

2.

PESEL 

3.

NIP

4.

Dokument tożsamości (dowód osobisty lub paszport );

/ rodzaj dokumentu /

/ seria /

/ numer /

5.

Data i miejsce urodzenia poszkodowanego

6.

Adres zamieszkania poszkodowanego (kod)

7.

Miejsce pracy i stanowisko służbowe

8.

Osoby będące na utrzymaniu poszkodowanego i stopień pokrewieństwa

9.

Ile razy uległ wypadkowi

-

Czy był karany za przekroczenie przepisów bhp  tak / nie *)  **)

1.

Data i miejsce wypadku

`

2.

W dniu wypadku poszkodowany;

a)

miał rozpocząć pracę o godz.

b)

zakończył pracę o godz.

3.

Wypadek zdarzył się * :

1)

w drodze z domu do pracy – w drodze z pracy do domu

2)

w drodze do – z miejsca:

a)

innego zatrudnienia lub innej działalności stanowiącej tytuł ubezpieczenia rentowego,

b)

zwykłego wykonywania funkcji lub zadań zawodowych albo społecznych,

c)

zwykłego spożywania posiłków,

d)

odbywania nauki lub studiów.

4.

Wypadek spowodował niezdolność do pracy od

do

5.

W sprawie wypadku były / nie były * podjęte czynności przez odpowiednie organy

6.

Podać świadków wypadku wraz z ich oświadczeniami o zdarzeniu ( wg wzoru)

1

2

3

7.

Szczegółowy opis okoliczności, miejsca, przyczyn wypadku wraz z dołączeniem informacji o udzieleniu pierwszej pomocy medycznej (zaświadczenie o udzieleniu pomocy)