terapia do koła i egzaminu.docx

2.2. Podział według McConailla:

McConaill opisał cztery strukturalne typy stawów, które wydzielił na podstawie różnych rodzajów ruchu oraz na podstawie ilości stopni swobo­dy w pojedynczym stawie.

W poniższym zestawieniu tych czterech typów stawów w nawiasach po­dano oznaczenia łacińskie, potem zwyczajowe określenie typu stawu, stop­nie swobody (liczba osi) oraz przykłady:

1.    Niezmieniony ovoid:

(łac. articulatio spheroidea), staw kulisty, trzyosiowy.

Przykład: staw biodrowy, staw ramienny.

2.    Zmieniony ovoid:

(łac. articulatio ellipsoidea), staw elipsoidalny (jajowaty), dwuosio­wy.

Przykład: stawy śródręczno-paliczkowe II - V (MCP).

3.    Niezmieniony siodełkowy (sellar):

(łac. articulatio sellaris), staw siodełkowy, dwuosiowy.

Przykład: staw nadgarstkowo-śródręczny kciuka.

4.    Zmieniony siodełkowy:

(łac. articulatio ginglymus), staw zawiasowy, jednoosiowy.

Przykład: stawy międzypaliczkowe.

W wielu miejscach powierzchnie stawowe nie są w pełni przystające do siebie (nie pasują do siebie). To nieprzystawanie powierzchni stawowych ma swoją przyczynę w różnym kształcie krzywizn członów stawowych - człon stawowy o wypukłej powierzchni stawowej jest bardziej zaokrąglony (krzywizna o mniejszym promieniu) od członu o powierzchni stawowej wklęsłej.

3. Pozycje kości i stawów 3.1. Pozycja zerowa

Pozycja zerowa, określana w międzynarodowym nazewnictwie neutralną zerową pozycją wyjściową, została opisana po raz pierwszy w 1936 roku przez Cave'a i Robertsa. Potem opisywali ją jeszcze w 1957 r. - Chapchal, a w 1966 r. - Debrunner.

Od pozycji zerowej mierzy się zakres ruchu kości.

Pomiar stawowy (Neutral - 0 - Methode) według Debrunnera:

Pomiaru dokonujemy goniometrem w obie strony od pozycji zerowej (zero stopni) i tak np., kiedy zakres ruchu w stronę zgięcia wynosi 30°, a w stronę wyprostu 10°, sytuację taką zapisujemy: 30 - 0 - 10.

Jeśli mamy do czynienia z przykurczem i na przykład ruchomość w sta­wie pozwala tylko na wykonanie pełnego ruchu zgięcia, to obie cyfry okre­ślające zakres ruchu znajdą się z lewej strony zera: np. 30 - 10 - 0. W roz­działach opisujących poszczególne stawy pozycja zerowa została dokładnie określona.

3.2. Pozycja spoczynkowa

Pozycja spoczynkowa = status perlaxus (łac.) („maximally loose - pac- ked position") to takie ustawienie stawu, w którym torebka stawowa jest maksymalnie rozluźniona dając dużą przestrzeń śródstawową. Powierzch­nie stawowe obu członów stawu mają ze sobą najmniejszy kontakt, a gra stawowa jest największa.

Powierzchnie stawowe mają ze sobą mało kontaktu także w innych pozy­cjach (status laxus) - z wyjątkiem pozycji zaryglowanej (3.3) - dzięki czemu gra stawowa jest wówczas również możliwa. Jest ona jednak mniejsza wraz z oddaleniem od pozycji spoczynkowej.

Ważne jest by znać pozycje spoczynkowe wszystkich stawów, ponieważ badanie i leczenie w terapii manualnej przy ograniczonej ruchomości stawu będzie wpierw wykonywane właśnie w takim ustawieniu. Jeśli to możliwe pozycje spoczynkowe stosuje się również po to, aby zapobiec późniejszym uszkodzeniom stawu podczas okresów długiego unieruchomienia np. przy zastosowaniu opatrunków gipsowych bądź aparatów szynowych.

Pozycje spoczynkowe dla każdego stawu w przybliżeniu podane zostały w rozdziałach dotyczących tych stawów.

3.2.1. Aktualna pozycja spoczynkowa

Aktualna pozycja spoczynkowa - to pozycja spoczynkowa, która uległa zmianie w wyniku działania patologicznych czynników zewnątrz lub we- wnątrzstawowych.

W tak zmienionej pozycji spoczynkowej staw jest w danym czasie „naj- luźniejszy" i posiada największą grę stawową.

Z aktualnej pozycji spoczynkowej będziemy korzystać podczas badania i leczenia wtedy, gdy niemożliwe będzie ustawienie stawu we właściwej po­zycji spoczynkowej. Szczególnie dotyczy to trakcji stosowanej w leczeniu przeciwbólowym (12.6.1.).

3.3. Pozycja zaryglowana

Pozycja zaryglowana = status rigidus (łac.) („close - packed position”) została określona przez McConailla przy zastosowaniu następujących kry­teriów:

a)    mała, wklęsła powierzchnia stawowa posiada pełen kontakt z częścią większej, wypukłej powierzchni stawowej (A). W warunkach prawi­dłowych kontakt ten, we wszystkich ustawieniach jest bardzo mały (B).

b)    torebka stawowa oraz więzadła są mocno napięte

c)    stosując trakcję - jeden człon stawu odchodzi od drugiego tylko w niewielkim stopniu. Translatoryczny ślizg stawowy dalej w kierun­ku pozycji zaryglowanej jest upośledzony. W kierunku przeciwnym jest on możliwy.

Z dwóch powodów ważne jest, by znać wszystkie pozycje zaryglowane. Po pierwsze, w tej pozycji nie prowadzi się leczenia (mobilizacji). Po drugie, pozycja ta może być stosowana do zmiany ruchu w stawie np. przy leczeniu stawu sąsiedniego. Nazywa się to zaryglowaniem, tzn. zatrzymaniem dal­szego ruchu w określonym kierunku.

Pozycje zaryglowane opisano w rozdziałach dotyczących poszczególnych stawów.

8. Ślizg w terapii manualnej stawów

Wyrażenie „ślizg” w terapii manualnej stawów jest określeniem bier­nego, translatorycznego = prostoliniowego, paralelnego przesunięcia kości, które prowadzi do prostoliniowego ślizgu pomiędzy powierzchniami sta­wowymi.

Ślizg wykonywany jako test stanowi część gry stawowej (6.2.2.).

Ten prostoliniowy ślizg możliwy jest na krótkim odcinku we wszystkich stawach człowieka ponieważ łukowate powierzchnie stawowe nie są w pełni przystające.

Na poniższej rycinie ślizg zaznaczony został dwiema dużymi strzałkami. Ruch ślizgowy powinien być wykonywany zawsze przy użyciu małej trakcji (mała strzałka).

8.1. Kierunek ślizgu

W terapii manualnej stawów ślizg będzie wykonywany zawsze para- lelnie (równolegle) do płaszczyzny leczniczej.

W przedstawionym powyżej działaniu należy rozróżnić test ślizgowy oraz mobilizację ślizgową.

Paralelne

przesunięcie kości.

Translatoryczny ślizg stawowy.

Często zamiast prawidłowego wyrażenia „ślizg translatoryczny” używać będziemy skrótu, pomijając wyraz „translatoryczny”, ewentualnie jednym słowem określać będziemy kierunek ruchu ślizgowego.

Np. zamiast wyrażenia „translatoryczny ślizg dłoniowy” określającego translatoryczny ślizg w kierunku dłoniowym w stawie w wyniku biernego przesunięcia kości używać będziemy zwrotu „ślizg dłoniowy”.

8.2.   Ślizg - stopnie i trójwymiarowe ustawienie

Podział ślizgu na stopnie wynika z zasad trakcji (patrz 7.2. str. 36 i 37).

I   stopień ślizgu - następuje poprzez bardzo mały impuls skierowany

równolegle do płaszczyzny leczniczej, będący wibra­cją lub oscylacją przebiegającą bez widocznego ruchu ślizgowego w stawie.

II   stopień ślizgu - następuje poprzez równoległy do płaszczyzny leczni­

czej ruch kości powodujący napięcie tkanek miękkich w kierunku leczniczym (zniesienie swobody ruchu).

III   stopień ślizgu - jest kontynuacją stopnia drugiego w celu rozciągnięcia

tkanek miękkich w kierunku leczniczym. Trójwymiarowe ustawienie stawu przed wykonaniem ślizgu wynika z zasad trakcji (patrz 7.3. str. 37):

1.    W aktualnej pozycji spoczynkowej podczas wykonania testu oraz mobilizacji, a także w celu zmniejszenia bolesności (w szkoleniu pod­stawowym).

2.    Poza pozycją spoczynkową w przypadku testu i mobilizacji (w dal­szym kształceniu).

8.3.   Ustalenie kierunku, w którym ograniczony jest ślizg

w stawie

Mobilizację hypomobilnego stawu przy pomocy ruchu ślizgowego wy­konuje się w kierunku ograniczenia tego ruchu. Ważne jest więc wyznaczenie tego kierunku.

Można to uczynić na dwa sposoby:

1.    za pomocą testu ślizgowego

2.    za pomocą reguły wklęsło-wypukłej.

8.3.1.      Test ślizgu stawowego

Badanie ślizgu w stawie - to zabieg manualny polegający na prze­prowadzeniu ruchów translatorycznych we wszystkich możliwych kierun­kach badanego stawu.

Translatoryczne ruchy ślizgowe (testy ślizgowe) są przedstawione w ogól­nym schemacie badania w rozdziale 11.2.II.4, natomiast opisane są w szcze­gółowych schematach badania dotyczących poszczególnych stawów.

8.3.2.      Reguła wklęsło-wypukła

Reguła wklęsło-wypukła może być użyta do ustalenia, w którym kierun­ku jest ograniczony ruch ślizgowy w przypadku takich sytuacji, gdy:

-       pacjent ma duże dolegliwości bólowe

-       staw posiada tylko bardzo mały zakres ruchu (amphiarthroses)

-       staw jest bardzo usztywniony

-       badający nabiera doświadczenia w wyczuwaniu ruchów ślizgowych.

Badający przeprowadza wpierw czynne i bierne testy ruchowe, które opi­sane zostały w rozdziale dotyczącym ogólnego schematu badania w pod­rozdziałach II.1. oraz H.2., notując obecne ograniczenia ruchów.

Zależnie od tego czy chodzi o wklęsłą, czy też wypukłą powierzchnię stawową, której ruchy uległy ograniczeniu, badający może za pomocą reguły wklęsło-wypukłej ustalić kierunek ograniczenia ślizgu

Reguła ta bazuje na zasadach biomechanicznych, które zostały wyjaśnio­ne na stronie 33. Przykłady podano na stronie następnej.

Przykłady reguły wklęsło-wypukłej

W podanych poniżej przykładach stabilizowany jest lewy człon stawowy (STAB.) poruszany zaś człon dystalny, prawy (MOBIL.).

Kierunek leczenia jest zgodny z kierunkiem, w którym ograniczony jest ruch ślizgu (na rysunkach oznaczono go małą łukowatą strzałką).

Przykład 1

Prawy człon stawowy posiada wypukłą powierzchnię stawową, np. kość ra- mienna, kość udowa. Jeśli ograniczona jest tylko ruchomość kości w kierunku do góry (długa łukowata strzałka), to mobilizacja ślizgowa będzie wykonana w kierunku do dołu (duże strzałki).

Przykład 2

Prawy człon stawowy posiada wklęsłą powierzchnię stawową, np. kość pisz­czelowa, kość łokciowa lub paliczki. Jeśli ograniczona jest tylko ruchomość kości w kierunku do góry (długa łuko­wata strzałka), to mobilizacja ślizgowa będzie wykonana również w kierunku do góry (duże strzałki).

Reguła:

Terapeuta kieruje kość o powierzchni stawowej wypukłej w kierunku przeciwnym, a o powierzchni stawowej wklęsłej w tym samym kierunku co upośledzony ruch kości.

Na stronie 191 zamieściliśmy tabelę wklęsłych i wypukłych powierzchni stawowychdystalnych członów stawowych.

9. Badanie ruchu w stawie

Jeśli badamy ruch w stawie, to zwracamy uwagę na jego ilość i jakość. Badający winien pytać pacjenta o to, czy podczas ruchu pojawiają się dole­gliwości bólowe. Powinien też ustalić czy bóle te wpływają na zakres (ilość) lub jakość ruchu.

9.1. Ilość ruchu

Ilość ruchu (zakres ruchu) można:

1.    zmierzyćgoniometrem w stopniach (9.1.1.) lub

2.    manualnie sprawdzić ruchomość w stawie i wyrazić ją w skali od 0 do 6 (9.1.2.)

9.1.1. Pomiar goniometrem w stopniach

Zakres ruchów anatomicznych, odbywających się wokół wyznaczonych osi mierzony będzie z pozycji zerowej. Stabilizując jeden człon stawowy badający sprawdza ruchy czynne i bierne. Rezultat badań należy porównać z normą dla danego stawu oraz ze stroną przeciwną ciała. Odchylenia od normy określamy jako dysfunkcje stawowe i tak np. gdy ruchomość jest za mała, mówimy o hypomobilności, a gdy za duża, to o hypermobilności.

Przy pomocy tego badania można również rozpozanć „wzorzec toreb­kowy" lub przykurcz mięśnia.

9.1.1.1.   Wzorzec torebkowy

Jeśli torebka stawowa jest w całości obkurczona, to według Cyriaxa mamy do czynienia ze „wzorcem torebkowym" (ang. capsular pattern). Dochodzi wtedy do charakterystycznych, proporcjonalnych ograniczeń określonych zakresów ruchu. Procentowe zestawienie ograniczeń tych ruchów dla po­szczególnych stawów przedstawimy w ten sposób, że na początku wymieni­my ruchy najbardziej ograniczone, a po nich mniej ograniczone.

I tak np. „wzorzec torebkowy" dla stawu ramiennego opisujemy:

rotacja zewnętrzna - odwodzenie - rotacja wewnętrzna

natomiast dla stawu biodrowego:

rotacja wewnętrzna - prostowanie - odwodzenie - rotacja zewnętrzna.

W rozdziałach dotyczących poszczególnych stawów „wzorce torebkowe" zostały również uwzględnione.

Takie proporcjonalne ograniczenie występuje zawsze wtedy, gdy zajęta jest cała torebka, jak np. w przypadku arthrosis (łac).

Jeśli tylko część torebki jest bolesna lub obkurczona, np. w wyniku ura­zu, to bolesność oraz ograniczenie pojawiają się tylko wtedy, gdy właśnie ta część torebki jest rozciągana.

9.1.1.2.   Przykurcz mięśnia

Hypomobilność stawu może być spowodowana przykurczem mięśnia. Aby to sprawdzić należy maksymalnie oddalić od siebie przyczep począt­kowy i końcowy mięśnia, przy czym trzeba wziąć pod uwagę nie tylko jego funkcję główną, ale wszystkie funkcje poboczne we wszystkich stawach, na które oddziaływuje.

Dla przykładu niech to będzie m. extensor carpi radialis longus, który zgina dłoń w kierunku grzbietowo-promieniowym, lekko supinuje przedra­...