LECZENIE ASTMY

Leki kontrolujące chorobę

Do leków kontrolujących chorobę (tj. leków stosowanych codziennie w celu uzyskania i utrzymania kontroli astmy przewlekłej) należą glikokortykosteroidy wziewne i stosowane ogólnoustrojowo, kromoglikan disodowy, nedokromil sodu, teofilina w postaci o przedłużonym uwalnianiu, długo działające beta2-mimetyki wziewne i doustne, leki przeciwleukotrienowe oraz leki stosowane w celu zmniejszenia dawki steroidów podawanych ogólnoustrojowo.

LEKI ROZKURCZAJĄCE MM. GŁADKIE OSKRZELI

b2 – MIMETYKI

Działanie:

·         rozkurcz mięśni gładkich ściany dróg oddechowych

·         ­ oczyszczania śluzowo-rzęskowego

·         ¯ przepuszczalności ściany naczyń krwionośnych

·         ¯ uwalnianie mediatorów z mastocytów i bazofilów

Jako leki kontrolujące ch. stosuje się:

Długo działające beta2-mimetyki wziewne
Formoterol – „czysty” agonista b2

Salmeterol  - agonista częściowy, przedłużone dz. wynika z zwolnionego wchłaniania z tk płucnej

·         działają ponad 12 godzin

·         stosowane gdy leczenie glikokortykosteroidami wziewnymi w standardowych dawkach nie wystarcza do opanowania astmy, przed zwiększeniem dawki kortykosteroidu

·         ponieważ długotrwałe stosowanie długo działających b2-mimetyków wziewnych prawdopodobnie nie wpływa na przewlekłe zmiany zapalne w astmie, leki te powinno się zawsze stosować łącznie z glikokortykosteroidami wziewnymi (zmniejszenie objawów chorobowych, w tym nocnych, poprawa czynności płuc, zmniejszenie częstości zaostrzeń).

Dz. niepożądane (rzadziej niż w przypadku leków doustnych):

·         pobudzenie układu sercowo-naczyniowego

·         drżenia mięśni szkieletowych (pobudzenie b2 w mm. szkieletowych)

Długo działające beta2-mimetyki doustne
Preparaty salbutamolu i terbutaliny o przedłużonym uwalnianiu

Bambuterol, prolek przekształcany w ustroju w terbutalinę,

Bitolterol – prolek

·         są pomocne w opanowywaniu nocnych objawów astmy

·         leki te można dołączyć do glikokortykosteroidów wziewnych, jeżeli w standardowych dawkach nie wystarczają one do opanowania objawów nocnych

·         bambuterol jest prawdopodobnie równie skuteczny jak salmeterol w kontrolowaniu astmy u chorych, u których nie wystarcza stosowanie glikokortykosteroidów wziewnych w małej dawce, ale częściej powoduje skutki uboczne

Dz. niepożądane:

·         pobudzenie układu sercowo-naczyniowego

·         drżenia mięśni szkieletowych

·         hipokaliemia

·         zatrzymanie moczu i niepokój (osoby starsze)

·         hiperglikemia (cukrzyca)

METYLOKSANTYNY

Działanie:

·         dz. rozkurczające mm. gładkie:

o        hamowanie fosfodiesterazy III Þ ­ cAMP, cGMP

o        hamowanie receptorów adenozynowych A1, A2 (adenozyna kurczy oskrzela poprzez ­ uwalnianiahistaminy i LTX)

o        hamowanie gromadzenia się Ca w k. mięśni (hamowanie kanałów wapniowych zależnych od receptorów, uwalniania Ca z zapasów wewnątrzkomórkowych przez hamowanie przemian PIP2)

·         dz. p/zapalne:

o        hamowanie fosfodiesterazy IV ® ¯ uwalniania mediatoró k. zapalnych

o        hamowanie fazy późnej natychmiastowej reakcji alergicznej

o        ­ liczby i aktywności limfocytów Ts

o        ¯ liczby limfocytów T w drogach oddechowych

·         dz. moczopędne (­ przepływu przez nerki)

·         wskazaniem do stosowania jest duszność w przebiegu upośledzonej drożności dróg oddechowych, asmy oskrzelowej, zapaleniu oskrzeli i rozedmy płuc (rozkurcz oskrzeli, pobudzenie ośrodka oddechowego i ­ jego wrażliwości na CO2, ­ skuteczności pracy mm. oddechowych, poprawa klirensu śluzowo – rzęskowego przez ¯ przepuszczalności naczyń włosowatych)

·         jako leki kontrolujące astmę stosuje się teofilinę i aminofilinę w postaci o przedłużonym uwalnianiu - skutecznie kontrolują objawy astmy i poprawiają czynność płuc; czas działania takich preparatów jest długi i dlatego są one przydatne do opanowywania objawów nocnych występujących pomimo przewlekłego stosowania leków przeciwzapalnych

·         dz. niepożądane – zależy od stężenia teofiliny we krwi:

Teofilina

Aminofilina

Diprofilina

Enprofilina – nie jest antagonistą receptorów adenozynowych (brak dz. drgawkotwórczego), nie nasila diurezy i wydzielania soku żołądkowego

LEKI P/ZAPALNE

Glikokortykosterydy wziewne

·          leki I wyboru u chorych na astmę przewlekłą, niezależnie od stopnia ciężkości

·          działanie:

o        ­ syntezy lipokortyny – 1 Þ hamowanie PLA2 Þ hamowanie kaskady AA

o        ­ gęstości receptorów b2, ­ wiązania cyklazy adenylowej przez b2 Þ ¯ wychwytu i wiązania pozaneuronalnego amin katecholowych

o        ­ syntezy endopeptydazy i konwertazy angiotensyny Þ ­ rozkładu kinin

o        ¯ wytwarzania cytokin: IL1, 3, 4, 5, 6, 8, TNFa, GM – CSF

ß

·          poprawa czynności płuc,

·          ¯ nadreaktywności oskrzeli

·          zmniejszenie objawów choroby

·          poprawa jakości życia

·         działania niepożądane:

o        kandydoza jamy ustnej i zatok przynosowych (można jej zapobiec płucząc usta po inhalacji)

o        chrypka (miopatia mm. głosowych krtani)

o        kaszel (spowodowany podrażnieniem górnych dróg oddechowych; często można im zapobiec, używając przystawki do inhalatora)

o        miejsce dz. uszkadzające bł śluzową (suchość, krwawienia)

o        alergia kontaktowa

Budesonid

Beklometazon

Glikokortykosterydy doustne

·         stosowane tylko w ciężkich postaciach astmy i zawsze łącznie ze sterydami wziewnymi

·         stosowane są prednizon, prednizolon i metyloprednizolon, ponieważ mają niewielkie działanie mineralokortykosteroidowe, stosunkowo krótki okres półtrwania (stosowane co 2 dzień) i mały wpływ na mięśnie poprzecznie prążkowane

·         powinny być stosowane zgodnie z rytmem dobowym kortyzolu (rano) ® najmniejsze hamowanie osi przysadka – nadnercza

Kromony

·         niesteroidowe leki o działaniu przeciwzapalnym

·         częściowo hamują zależne od IgE uwalnianie mediatorów przez mastocyty (efekt zależy od dawki leku) i wywierają hamujący wpływ na komórki zapalne (makrofagi, eozynofile, monocyty), hamują kanał chlorkowy (hamowanie kaszlu astmatycznego – nedokromil)

·         leki te stosuje się wziewnie, zapobiegawczo - hamują wczesną i późną fazę reakcji na alergen prowadzącej do obturacji oskrzeli oraz ostry skurcz oskrzeli wywoływany przez wysiłek fizyczny, ekspozycję na zimne i suche powietrze lub dwutlenek siarki (zmniejszają objawy chorobowe oraz częstość zaostrzeń astmy)

·         dz. niepożądane: krótkotrwały kaszel (nadreaktywność oskrzeli na proszek lub płyn podany do oskrzeli), niekiedy duszność; jeśli występują takie objawy przed podaniem kromonów stosuje się b - adrenomimetyki wziewne oraz popijanie płynu po przyjęciu leku w proszku

Kromoglikan disodowy

Nedokromil

·         hamuje w większym stopniu skurcz oskrzeli wywołany wziewaniem SO2, bradykininy lub neurokininy A oraz skuteczniej hamuje kaszel astmatyczny

Ketotifen

·         hamuje degranulację mastocytów, dz. antyhistaminowe (H1)

·         podawany doustnie

·         stosowany u małych dzieci przy zastosowaniu kromonów drogą wziewną

·         dz. niepożądane: senność, ­ apetytu

Leki przeciwleukotrienowe

·         nowa grupa leków przeciwastmatycznych, do której należą:

o        antagoniści receptora leukotrienów cysteinylowych typu 1 (CysLT1) - montelukast, pranlukast, zafirlukast

o        inhibitory 5-lipoksygenazy – zileuton, BAYX1005

·         leki doustne

·         działanie:

o        inhibitory 5-lipoksygenazy blokują syntezę wszystkich leukotrienów

o        antagoniści receptorów leukotrienowych blokują receptory CysLT1 mięśni gładkich oskrzeli Þ hamowanie dz. LTX uwalnianych z mastocytów i eozynofilów Þ niewielkie rozszerzenie oskrzeli oraz ograniczenie skurczu oskrzeli wywoływanego przez alergeny, wysiłek fizyczny i SO2

·         w badaniach klinicznych leki te powodowały niewielkie i zmienne rozszerzenie oskrzeli, poprawę czynności płuc oraz zmniejszenie objawów i częstości zaostrzeń astmy, ale efekt mniejszy niż glikokortykosteroidów wziewnych stosowanych w małych dawkach, dlatego nie mogą ich zastąpić; dostępne dane wskazują, że dołączenie leku przeciwleukotrienowego umożliwia zmniejszenie dawki glikokortykosteroidu wziewnego u chorych na astmę umiarkowaną lub ciężką oraz może poprawić kontrolę astmy w przypadku, gdy choroba nie została opanowana małymi lub dużymi dawkami glikokortykosteroidów wziewnych

·         leki z tej grupy mają korzystne działanie u niektórych chorych na astmę aspirynową

·         dz. niepożądane: leki przeciwleukotrienowe są dobrze tolerowane i powodują nieliczne (o ile w ogóle) swoiste dla tej grupy skutki uboczne; zileuton może spowodować uszkodzenie wątroby, dlatego w czasie leczenia tym lekiem należy kontrolować czynność tego narządu.

LEKI WSPOMAGAJĄCE

LEKI MUKOLITYCZNE

Działanie: rozrzedzają i upłynniają wydzielinę oskrzelową, co ułatwia jej odkrztuszanie

·         Mesna

o        rozbija disiarczkowe wiązania mukoprotein

o        wskazana w stanach przebiegających ze zwiększonym gromadzeniem  się śluzu w drogach oddechowych, zatokach przynosowych

o        stosuje się ją w postaci inhalacji, wlewów dotchawiczych, donosowych, do zatok szczękowych

o        dz. niepożądane: podrażnienia bł śluzowej, nudności, wymioty, u cho...