Czy_istnieje_model.pdf

Czy istnieje model opieki nad chorym przewlekle w Unii Europejskiej?

Does a model of care for chronically ill patients exist in the European Union?

Donata Kurpas

S t r e s z c z e n i e

W pracy przeanalizowano wystêpowanie chorób przewlek³ych oraz najistotniejsze wskaŸniki modelu opieki nad cho-

rymi przewlekle w programach europejskich. Ró¿ne sk³adowe modelu tej opieki pozwalaj¹ na lepsze zrozumienie

opieki zdrowotnej realizowanej w ramach praktyki lekarza rodzinnego. Jednak to przede wszystkim profesjonalizm

zespo³u praktyki w wype³nianiu nowych ról, podziale zadañ i realizacji nowoczesnych strategii w opiece nad prze-

wlekle chorymi stanowi¹ szansê dla praktyk lekarzy rodzinnych w przysz³oœci.

S³owa kluczowe: opieka podstawowa, chory przewlekle, lekarz rodzinny.

A b s t r a c t

The prevalence of chronic diseases was analyzed and the most important indicators for the chronic disease

management model underlined in European programmes are presented in the paper. The various elements

of the models help to better understand healthcare in general practice. The professionalism of the practice team

with new roles, task sharing and the implementation of modern strategies for the care of chronically ill patients

provides first of all a new chance for family doctors’ practices in the future.

Key words: primary care, chronically ill, family doctor.

Choroby przewlekłe jako pandemia XXI wieku

Wed³ug Œwiatowej Organizacji Zdrowia (World

Health Organization – WHO) choroby przewlek³e sta-

n¹ siê g³ówn¹ przyczyn¹ niepe³nosprawnoœci do 2020 r.

i przy systemie opieki zdrowotnej nieukierunkowanym

na prawid³owe zarz¹dzanie nimi mog¹ byæ jego najkosz-

towniejszym problemem zdrowotnym [1].

W 2005 r. choroby przewlek³e by³y przyczyn¹ 35 mln

zgonów, po³owa nast¹pi³a u pacjentów poni¿ej 70. roku

¿ycia [2].

Szacuje siê, ¿e 133 mln ludzi na œwiecie choruje prze-

wlekle, a liczba ta ma wzrastaæ o 1% rocznie do 2030 r.,

daj¹c w konsekwencji populacjê 177 mln chorych prze-

wlekle. Wed³ug danych WHO 75% populacji ogólnej

cierpi na co najmniej jedn¹ chorobê przewlek³¹, a niemal

po³owa osób ze schorzeniami przewlek³ymi na co najmniej

dwie wymagaj¹ce sta³ego kontaktu z opiek¹ zdrowotn¹

[1, 3].

W przypadku doros³ych choroby przewlek³e stano-

wi¹ 72% wszystkich zaburzeñ w populacji powy¿ej 30. ro-

ku ¿ycia. Z kolei u jednego na szeœcioro dzieci stwierdza

siê zaburzenia rozwoju, 3% dzieci rodzi siê z zaburzenia-

mi wrodzonymi, a czêstoœæ wystêpowania nowotworów

u dzieci wzros³a o 27,1% miêdzy 1975 a 2002 r. Jedno

na dwanaœcioro dzieci jest wiêc niepe³nosprawne fizycz-

nie lub psychicznie. Dodatkowo zwiêksza siê u dzieci licz-

ba przypadków zaburzeñ psychicznych (g³ównie auty-

stycznych), astmy i cukrzycy [4].

W populacji Stanów Zjednoczonych (132 mln)

45% cierpi na co najmniej jedn¹ chorobê przewlek³¹, w tym

coraz wiêkszy odsetek dzieci. Wed³ug amerykañskiego

Medicare do 2030 r. podwoi siê odsetek chorych powy-

¿ej 65. roku ¿ycia z chorobami uk³adu sercowo-naczynio-

wego i przewlek³¹ obturacyjn¹ chorob¹ p³uc (POChP).

Center for Disease Control (CDC) oszacowa³o, ¿e

w 2000 r. nieprawid³owa dieta i brak aktywnoœci fizycznej

by³y powodem 16,6% zgonów ( vs 14% w 1990 r.) [5–7].

W Wielkiej Brytanii 60% doros³ych zg³asza przewle-

k³y problem zdrowotny. Na cukrzycê, astmê, zmiany zwy-

rodnieniowe stawów choruje 17,5 mln osób. Wed³ug ba-

dañ anglosaskich 80% konsultacji w opiece podstawowej

dotyczy chorób przewlek³ych, a 60% hospitalizacji wi¹¿e

siê z terapi¹ chorób przewlek³ych lub ich powik³añ. Oko-

³o 70% pacjentów przyjmowanych na ostrym dy¿urze ma

zaostrzenie choroby przewlek³ej [8, 9].

W Holandii 7% osób powy¿ej 65. roku ¿ycia przeby-

wa w specjalistycznej instytucji sta³ej opieki w konsekwen-

cji chorób przewlek³ych [10].

Z badania stanu zdrowia ludnoœci przeprowadzonego

w 1996 r. w Polsce wynika, ¿e najwiêksz¹ grupê gospodarstw

domowych stanowi³y te, w których by³a co najmniej jedna

osoba choruj¹ca przewlekle (51,8% ogó³u gospodarstw do-

mowych) [11]. Wœród pacjentów opieki podstawowej Dol-

nego Œl¹ska 38,5% wskazuje na chorobê przewlek³¹ jako

g³ówn¹ przyczynê zg³oszenia siê do lekarza rodzinnego.

Do najczêstszych nale¿¹: nadciœnienie têtnicze (16,5%),

zmiany zwyrodnieniowe krêgos³upa (9,0%), cukrzyca

(8,3%), choroba wrzodowa dwunastnicy (5,3%) i choroba

zwyrodnieniowa stawów obwodowych (4,2%) [12].

Koszty opieki nad chorymi przewlekle to 78% wszyst-

kich wydatków na opiekê zdrowotn¹ w Stanach Zjedno-

czonych (bilion dolarów rocznie). Do najbardziej kosz-

208 przewodnik lekarza

townych zalicza siê: chorobê niedokrwienn¹ serca, niewy-

dolnoœæ serca, POChP, zaburzenia psychiczne, cukrzycê,

nadciœnienie têtnicze oraz astmê [5–7].

cyjne szkol¹ce w zakresie chorób uk³adu sercowo-naczy-

niowego, niewydolnoœci serca, astmy, POChP, cukrzycy

oraz uzale¿nienia od nikotyny [18].

W Finlandii szpitale przy oœrodkach zdrowia zapew-

niaj¹ opiekê pacjentom przewlekle chorym, natomiast

opieka d³ugoterminowa realizowana jest w warunkach sta-

cjonarnych na oddzia³ach przy oœrodkach zdrowia i w do-

mach opieki dla osób w wieku podesz³ym. Konsultacje

medyczne w domu opieki odbywaj¹ siê 1–2 razy w tygo-

dniu i s¹ realizowane przez lekarzy oœrodka zdrowia, któ-

rymi zwykle s¹ lekarze rodzinni. Gminy zapewniaj¹ tak-

¿e opiekê d³ugoterminow¹ poprzez organizacjê domowej

opieki pielêgniarskiej (ca³odziennej lub przez czêœæ dnia),

szpitali dziennych i innych oœrodków opieki dziennej [16].

Niemcy przoduj¹ w opiece nad chorymi przewlekle,

k³ad¹c du¿y nacisk na programy prewencyjne [19]. Pro-

gramy dla pacjentów przewlekle chorych ( disease manage-

ment programme – DMP) s¹ opracowywane przez niemiec-

kie kasy chorych (AOK). Musz¹ one spe³niaæ jednolite

wymogi, lecz ich konkretny kszta³t zale¿y od umowy za-

wartej przez kasê chorych ze œwiadczeniodawcami. Klu-

czow¹ rolê w opracowaniu tych programów odgrywa

Wspólny Komitet Zwi¹zkowy, w sk³ad którego wchodz¹

lekarze, stomatolodzy, szpitale i przedstawiciele kas cho-

rych. Obecnie realizowane s¹ programy dla chorych na cu-

krzycê typu 1 i 2, raka piersi, osób z chorob¹ wieñcow¹,

astm¹ oskrzelow¹ i POChP. Lekarz rodzinny koordynu-

je terapiê pacjenta w ramach programu, kontaktuj¹c siê

w razie potrzeby ze specjalistami i szpitalami. Uzupe³nie-

niem tych programów s¹ szkolenia dla pacjentów [18].

Założenia opieki nad chorym przewlekle

Trzy najwiêksze zmartwienia w zwi¹zku z chorob¹

przewlek³¹ u pacjentów powy¿ej 50. roku ¿ycia to utrata

niezale¿noœci, bycie ciê¿arem dla rodziny lub przyjació³

i niemo¿noœæ skorzystania z niezbêdnej opieki medycznej

[13]. Ma im sprostaæ nowoczesny model opieki nad cho-

rymi przewlekle.

Okreœlono, ¿e wzrastaj¹ca liczba lekarzy opieki pod-

stawowej skutkuje (przy wzroœcie wskaŸnika o 1/10 tys.

pacjentów, czyli o 20% w skali Wielkiej Brytanii) 5-pro-

centow¹ redukcj¹ œmiertelnoœci w populacji ogólnej

(40 zgonów mniej na 100 tys.), 2,5-procentow¹ redukcj¹

œmiertelnoœci noworodków, 3,2-procentowym zmniejsze-

niem odsetka noworodków z ma³¹ mas¹ urodzeniow¹,

1,5-procentow¹ redukcj¹ œmiertelnoœci w konsekwencji

udaru mózgu w ci¹gu roku od jego wyst¹pienia i 3,6-pro-

centow¹ w kolejnych 3 latach. Wzrost o jednego lekarza

ze specjalizacj¹ z medycyny rodzinnej w zespole œwiad-

cz¹cym opiekê nad populacj¹ 10 tys. pacjentów (wzrost

o 33% w skali Wielkiej Brytanii) ma skutkowaæ zmniej-

szeniem œmiertelnoœci o 9% w populacji ogólnej (70 zgo-

nów mniej na 100 tys.). Oszacowano dodatkowo, ¿e

8-procentowy wzrost liczby specjalistów innych dziedzin

spowoduje 2-procentowy wzrost œmiertelnoœci w popula-

cji ogólnej [14, 15]. Zak³ada siê wiêc, ¿e najbardziej efek-

tywna klinicznie i ekonomicznie jest opieka dla chorych

przewlekle realizowana przez lekarza rodzinnego.

Wyzwania i płaszczyzny opieki nad chorymi przewlekle

Ocenia siê, ¿e w Stanach Zjednoczonych mniej ni¿ po-

³owa pacjentów z nadciœnieniem, zaburzeniami depresyj-

nymi, cukrzyc¹ i astm¹ otrzymuje odpowiedni¹ opiekê

medyczn¹ [20]. W Polsce wœród pacjentów powy¿ej

85. roku ¿ycia przewlekle korzystaj¹cych z pomocy lekar-

skiej, ale w³aœciwie leczonych, jest zaledwie 20%. Z po-

wodu ubocznego dzia³ania leków do szpitala trafia

12% pacjentów powy¿ej 70. roku ¿ycia. Dla osób po

80. roku ¿ycia wskaŸnik ten mo¿e przekroczyæ 20%. Roz-

poznawalnoœæ zaburzeñ otêpiennych w opiece podstawo-

wej nie przekracza 10% [21].

Obserwacje w Australii, Kanadzie, Niemczech, Ho-

landii, Nowej Zelandii, Wielkiej Brytanii i Stanach Zjed-

noczonych wykaza³y, ¿e podstaw¹ systemu opieki nad cho-

rym przewlekle powinien byæ system infrastruktury

informacyjnej [22]. Wskazuje siê tak¿e, ¿e system fee for

service nie sprzyja opiece nad chorymi przewlekle [23].

Analiza problemu koordynacji opieki nad chorym prze-

wlekle w ramach opieki podstawowej, a tak¿e miêdzy ko-

lejnymi poziomami opieki zdrowotnej (co ma byæ podsta-

w¹ opieki nad chorym przewlekle) wykaza³a, ¿e najwiêksze

znaczenia ma prawid³owa komunikacja i wsparcie us³u-

godawców oraz pacjentów. W konsekwencji ich zastoso-

wania obserwowano poprawê opieki zdrowotnej i satys-

fakcji pacjentów siêgaj¹ce 50% [24].

Realia europejskie

W ramach lokalnych programów opieki nad przewle-

kle chorymi w Wielkiej Brytanii odchodzi siê od opieki

instytucjonalnej na rzecz opieki w œrodowisku pacjentów

[16]. Rozpoczyna siê od identyfikacji wszystkich pacjen-

tów z chorob¹ przewlek³¹. Wskazuje siê zasady promocji

zdrowia poprzez organizowanie spotkañ edukacyjnych.

Dopiero kolejny etap kompleksowego postêpowania

w przypadku przewlekle chorych to terapia i regularna

kontrola przebiegu choroby. Trzecim poziomem opieki

jest zorganizowanie pomocy spo³ecznej. W Wielkiej Bry-

tanii dzia³a 5,7 mln opiekunów domowych. Jedno na szeœæ

gospodarstw domowych (ok. 17%) ma sta³y kontakt z ta-

kim opiekunem. W zakresie stacjonarnej opieki d³ugoter-

minowej funkcjonuj¹ zak³ady pielêgnacyjne i domy dla

pacjentów w wieku podesz³ym. Oceny oczekiwañ w za-

kresie opieki d³ugoterminowej dokonuje wydzia³ opieki

spo³ecznej. Pracownicy socjalni dobieraj¹ odpowiedni

do potrzeb pacjenta pakiet opieki stacjonarnej b¹dŸ do-

mowej [17].

National Health Service (NHS) uwzglêdni³ wzrastaj¹-

ce wymagania stawiane przez zmieniaj¹c¹ siê demografiê

brytyjsk¹ oraz potrzebê podnoszenia kwalifikacji perso-

nelu medycznego, tak aby spe³nia³ on oczekiwania pacjen-

tów przewlekle chorych. Opracowano programy eduka-

przewodnik lekarza 209

W obserwacji z randomizacj¹ grupy 46 pacjentów po ho-

spitalizacji korzystaj¹cych z opieki domowej ustalono, ¿e

klinicznie efektywna jest podstawowa interwencja pielê-

gniarki œrodowiskowo-rodzinnej z obserwacj¹ pacjenta,

edukacj¹ na temat choroby i niezbêdnych procedur [25].

Za najbardziej istotne dla opieki nad chorymi przewle-

kle uznaje siê pozyskiwanie informacji na temat pacjen-

tów przewlekle chorych, z krytyczn¹ analiz¹ ich aktual-

nego stanu klinicznego i zastosowanego postêpowania,

pomoc dla pacjentów w zakresie zarz¹dzania w³asn¹

chorob¹ , w ustalaniu celów i rozwi¹zywaniu pojawiaj¹cych

siê problemów, zastosowanie interwencji klinicznych i tych

dotycz¹cych zmiany zachowañ prozdrowotnych, które za-

pobiegaj¹ powik³aniom i sprzyjaj¹ optymalizacji kontroli

choroby oraz samopoczucia pacjentów, a tak¿e zapewnie-

nie ewaluacji i dalszej obserwacji pacjenta [20]. Uwa¿a

siê, ¿e wyk³adniki biopsychospo³eczne powinny byæ za-

wsze analizowane w kontekœcie spo³ecznoœci, w której

funkcjonuje chory przewlekle [26].

W jednym z programów dla chorych przewlekle

w Wielkiej Brytanii za najbardziej efektywne przy ocenie

jego skutecznoœci uznano pomiar wskaŸników:

• stanu zdrowia (stopieñ zagro¿enia zdrowia, w³asna oce-

na zdrowia, nasilenie choroby, niepe³nosprawnoœæ, zmê-

czenie pacjentów, ból, zaburzenia oddychania),

• zachowañ prozdrowotnych (wykonywanie æwiczeñ fi-

zycznych, w tym rozci¹gaj¹cych, radzenie sobie ze stre-

sem, stopieñ komunikacji z lekarzem),

• korzystania z us³ug medycznych (liczba wizyt w prak-

tyce lekarza rodzinnego, aptece, wizyt nag³ych, w izbie

przyjêæ, hospitalizacji) [27].

Uznany w Europie model opieki nad chorymi prze-

wlekle Wagnera opiera siê przede wszystkim na efektyw-

nej interakcji miêdzy aktywnym pacjentem i proaktyw-

nym zespo³em profesjonalistów. Wskazuje siê w nim

na koniecznoœæ reorganizacji systemu opieki podstawowej

z wypracowaniem systemu okreœlania i ewaluacji stanu kli-

nicznego chorych przewlekle w ramach praktyki lekarza

rodzinnego, godzin konsultacji dla chorych przewlekle

i procesu edukacji ukierunkowanego na wykorzystanie za-

sobów w³asnych pacjentów [28].

Codzienne zarz¹dzanie chorob¹ osób przewlekle cho-

rych ma byæ oparte na ich samodzielnych decyzjach, dla-

tego nowy paradygmat opieki nad chorymi przewlekle za-

k³ada partnerstwo miêdzy pacjentami a profesjonalistami

opieki zdrowotnej, wspó³pracê w ramach opieki i eduka-

cjê uzupe³nion¹ wspieraniem pacjentów w osi¹ganiu naj-

wy¿szej mo¿liwej jakoœci ¿ycia poprzez wspó³udzia³ w pro-

cesie edukacji i wymianê doœwiadczeñ z profesjonalistami

opieki zdrowotnej. W kontrolowanych badaniach klinicz-

nych udowodniono, ¿e programy edukacyjne z wykorzy-

staniem zasobów w³asnych pacjentów s¹ bardziej efektyw-

ne ni¿ samo przekazywanie informacji. Redukuj¹ one

koszty zw³aszcza w przypadku pacjentów ze zmianami

zwyrodnieniowymi stawów i astm¹ [29].

W modelu opieki nad chorym przewlekle dominuj¹

wiêc przede wszystkim p³aszczyzny:

• edukacji pacjentów i ich rodzin z naciskiem na celowa-

ne umiejêtnoœci w zakresie danej choroby przewlek³ej

(np. pomiar PEF w astmie);

• tworzenia wielospecjalistycznych zespo³ów z wykorzy-

staniem spotkañ pacjentów i profesjonalistów oraz wy-

mian¹ doœwiadczeñ i opiek¹ nad wybranymi pacjenta-

mi z najciê¿szym przebiegiem choroby;

• system informacji klinicznych i wsparcia w zakresie po-

dejmowanych decyzji, z identyfikacj¹ chorych przewle-

kle, wypracowaniem systemu kontroli klinicznych i in-

formacji zwrotnych na temat stanu pacjenta dla zespo³u

wielodyscyplinarnego [30].

Efektywna opieka realizowana przez zespó³ profesjo-

nalistów powinna wiêc opieraæ siê na analizie danej popu-

lacji, planowaniu terapii, wsparciu dla zarz¹dzania w³asn¹

chorob¹ przez pacjentów, z naciskiem na partnersk¹ wy-

mianê doœwiadczeñ, organizacji godzin konsultacyjnych

dla chorych przewlekle w ramach funkcjonowania prak-

tyki lekarza rodzinnego, ze œcis³ym programem ewaluacji

nakierowanym na obserwacjê dzia³añ niepo¿¹danych,

przestrzegania zaleceñ, braku skutecznoœci terapii i na-

wrotu dolegliwoœci [31].

Zespó³ zajmuj¹cy siê chorym przewlekle powinien sk³a-

daæ siê z pielêgniarki jako ogniwa ³¹cz¹cego pacjentów

z lekarzem rodzinnym i innymi specjalistami, lekarzy, pra-

cowników opieki socjalnej. W zalecaniu zmian w zakre-

sie stylu ¿ycia badania amerykañskie wskazuj¹ na korzy-

œci wynikaj¹ce z w³¹czenia do tego zespo³u farmaceutów

oraz wolontariuszy [31].

Zakończenie

Wed³ug teorii Wagnera prawid³owo prowadzona opie-

ka nad chorymi przewlekle powinna obejmowaæ Ÿród³a

œrodowiskowe, uwarunkowania prawne, odpowiedni¹ re-

organizacjê systemu opieki zdrowotnej, z ukierunkowa-

niem na wsparcie dla zarz¹dzania chorob¹ przez pacjen-

tów i pomoc przy podejmowaniu biopsychospo³ecznych

decyzji dotycz¹cych choroby przewlek³ej, a tak¿e kom-

pleksowy system informacji klinicznej dla pacjentów

[20, 31, 32].

Opieka nad chorymi w XX w. by³a zdominowana przez

model postêpowania z nag³ymi zachorowaniami (medy-

cyna oparta na objawach, dzielona i duplikowana), XXI w.

wymusza opiekê opart¹ na przyczynach schorzeñ prze-

wlek³ych, czyli skoordynowan¹, permanentn¹, partnersk¹

i wskazuj¹c¹ na korzyœci wynikaj¹ce z monitorowania sta-

nu pacjenta w domu [5–7].

Model chorujesz – weŸ pigu³kê , obowi¹zuj¹cy w XX w.,

zbiera ¿niwo w postaci wzrostu œmiertelnoœci w konse-

kwencji chorób przewlek³ych wœród dzieci i doros³ych.

Choroby przewlek³e okreœla siê jako pandemiê, z któr¹

zmierzy siê opieka zdrowotna XXI w. Konsekwencj¹ me-

dycyny zorientowanej na lek nie jest zmniejszenie czêsto-

œci wystêpowania schorzeñ, ale eskalacja problemu opie-

ki nad zwiêkszaj¹cym siê odsetkiem chorych przewlekle.

Pod³o¿em nowego spojrzenia na opiekê zdrowotn¹ ma byæ

za³o¿enie, ¿e choroby obfituj¹ w ró¿norodne objawy, ale

210 przewodnik lekarza

przyczyny zaburzeñ klinicznych mo¿na sprowadziæ

do wspólnych mianowników [4].

Szacuje siê, ¿e programy opieki nad przewlekle chory-

mi integruj¹ce koordynacjê us³ug medycznych z codzien-

nym monitoringiem biopsychospo³ecznym przewlekle cho-

rych mog¹ zredukowaæ o 60% czêstoœæ hospitalizacji tych

pacjentów oraz w skali Stanów Zjednoczonych – oszczê-

dziæ 30 mld dolarów rocznie [5–7].

22. Davis K, Doty MM, Shea K, Stremikis K. Health information

technology and physician perceptions of quality of care and

satisfaction. Health Policy 2008 [Epub ahead of print].

23. Tynan A, Draper DA. Getting what we pay for: innovations lacking

in provider payment reform for chronic disease care. Res

Briefs 2008; 6: 1-8.

24. Powell Davies G, Williams AM, Larsen K, et al. Coordinating

primary health care: an analysis of the outcomes of a systematic

review. Med J Aust 2008; 188 (8 Suppl): S65-8.

25. Chow SK, Wong FK, Chan TM, et al. Community nursing

services for postdischarge chronically ill patients. J Clin Nurs

2008; 17: 260-71.

26. Flores LM, Davis R, Culross P. Community health: a critical

approach to addressing chronic diseases. Prev Chronic Dis 2007;

4 (4); dostêpne na: http://www.cdc.gov/pcd/issues/2007/

oct/07_0080.htm. [Accessed 14 January 2009].

27. Lorig KR, Ritter PL, Dost A, et al. The expert patients

programme online, a 1-year study of an Internet-based

self-management programme for people with long-term conditions.

Chronic Illn 2008; 4: 247-56.

28. Gerlach FM, Beyer M, Muth C, et al. New perspectives in

the primary care of the chronically ill-against the ”tyranny

of the urgent”. Z Arztl Fortbild Qualitatssich 2006; 100: 335-

43, 345-52.

29. Bodenheimer T, Lorig K, Holman H, et al. Patient

self-management of chronic disease in primary care. JAMA

2002; 288: 2469-247.

30. Casalino LP. Disease management and the organization

of physician practice. JAMA 2005; 293: 485-8.

31. Wagner EH. The role of patient care teams in chronic disease

management. BMJ 2000; 320: 569-72.

32. Ouwens M, Wollersheim H, Hermens R, et al. Integrated care

programmes for chronically ill patients: a review of systematic

reviews. Int J Qual Health Care 2005; 17: 141-6.

Piśmiennictwo

1. Schols JM, Crebolder HF, van Weel C. Nursing home and nursing

home physician: the dutch experience. J Am Med Dir

Assoc 2004; 5: 207-12.

2. WHO – Chronic diseases [Accessed 5 August 2007]; dostêpne

na: http://www.who.int/topics/test/chronic_diseases/.

3. Belfield G. Head of primary care. Departament of Health, NHS,

UK Long Term Conditions Policy, 2006.

4. Genui SJ. Medical practice and community health care in the 21st

century: a time of change. Public Health 2008; 122: 671-80.

5. Meyer M, Kobb R, Ryan P. Virtually healthy chronic disease

management in the home. Disease Management 2002; 5: 87-94.

6. Centers for Disease Control, Fact Sheet: Actual Causes of Death

in the United States, 2000.

7. Chronic Care Improvement. How Medicare Transformation Can

Save. Lives, Save Money, and Stimulate an Emerging Technology

Industry. An ITAA E-Health White paper: A Product

of the ITAA E-Health Committee, May 2004.

8. Education Alliance for Long Term Conditions [Accessed 05

August 2007]; dostêpne na: http://www.educationalliance.co.uk/.

9. Ribbe MW. Care for elderly: the role of the nursing home In Duch

health care system. Int Psychogeriatr 1993; 5: 213-22.

10. Hoek JF, Penninx BW, Ligthart GJ, Ribbe MW. Health care for

older persons, a country profile: The Netherlands. J Am Geriatr

Soc 2000; 48: 214-7.

11. Stan zdrowia ludnoœci a sytuacja spo³eczno-ekonomiczna rodzin

w latach 1996–1997. GUS, Warszawa 1999.

12. Kurpas D, Steciwko A. Choroby przewlek³e wœród pacjentów

lekarza pierwszego kontaktu na Dolnym Œl¹sku. Polska Medycyna

Rodzinna 2004; 6: 48-51.

13. Partnership for Solutions, Medicare data and Harris polls

of Medicare recipients [Accessed 5 August 2007]; dostêpne na:

www.manyfacesconference.org/conference2006.

14. Gulliford MC. Availability of primary care doctors and population

health in England: Is there an association? J Public Health

Med 2002; 24: 252-4.

15. Shi L, Macinko J, Starfield B, et al. Primary care, infant mortality,

and low birth weight in the states of the USA. J Am Board Fam

Pract 2003; 16: 412-22.

16. Dêbiñska E. Opieka d³ugoterminowa w Unii Europejskiej. Ma-

gazyn Pacjenta Opieki D³ugoterminowej nr 4/2004 [Do-

stêp 5.08.2007]; dostêpne na: www.dps.pl/recenzje/medi4-2004.php.

17. Education Alliance for Long Term Conditions [Accessed 05

August 2007]; dostêpne na: http://www.educationalliance.co.uk/.

18. Extending care. NHS Magazine, 2002 [Accessed 05 August 2007];

dostêpne na: http://www.nhs.uk/nhsmagazine/feat9.asp.

19. Sawicki PT. Quality of health care in Germany. A six-country

comparison. Med Klin (Munich) 2005; 100: 755-68.

20. Wagner EH, Austin BT, Davis C, et al. Improving chronic illness

care: translating evidence into action. Health Aff (Millwood)

2001; 20: 64-78.

21. Derejczyk J. Potrzeby zdrowotne osób starszych a polska s³u¿-

ba zdrowia. W: Jak ¿yæ d³ugo i w pe³nym zdrowiu?

[Dostêp 11.05.2007]; dostêpne na: http://www.filantropia.org.pl/

publikacje/my_tez_rozdzial_6.pdf.

dr n. med. Donata Kurpas

Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej

Akademii Medycznej we Wrocławiu

kierownik Katedry prof. dr hab. n. med. Andrzej Steciwko

Państwowa Medyczna Wyższa Szkoła Zawodowa w Opolu

rektor prof. dr hab. n. med. Andrzej Steciwko

przewodnik lekarza 211

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: