Dla Przedstawicieli Zawodów Medycznych
ALERGICZNE ZAPALENIE BŁONY ŚLUZOWEJ NOSA - DIAGNOSTYKA I LECZENIE
Autor: Piotr Rapiejko
Autor przedstawia aktualny stan wiedzy na temat diagnostyki i terapii alergicznych zapaleń błony śluzowej nosa w świetle najnowszych zaleceń grup międzynarodowych ekspertów. Omówione zostały najczęstsze aeroalergeny oraz zasady zmniejszenia ekspozycji na alergeny. Autor przedstawił własną modyfikację charakterystyki preparatów leczniczych stosowanych w terapii alergicznych schorzeń nosa.
Alergiczne zapalenie błony śluzowej nosa (AZBŚN) zwane potocznie alergicznym nieżytem nosa jest jednym z najczęstszych schorzeń z jakim spotyka się lekarz rodzinny, lekarz POZ a także jednym z najczęstszych powodów zgłaszania się do gabinetów alergologicznych. Alergiczny nieżyt nosa (ANN) może w różnym stopniu ograniczać fizyczne, psychiczne i społeczne aspekty życia chorych, a także mieć wpływ na ich karierę zawodową. Jakość życia chorych z AZBŚN jest znacznie niższa od tej jaką oceniają chorzy z astmą oskrzelową.Roczne koszty bezpośrednie związane z alergicznym nieżytem nosa szacuje się w Europie na 1,0 - 1,5 miliardów euro, a koszty bezpośrednie na 1,5 - 2,0 miliardów euro.
W ocenie następstwa choroby, musimy brać pod uwagę związek między alergicznym nieżytem nosa a innymi chorobami, takimi jak: astma, zapalenie zatok przynosowych, zapalenie ucha środkowego, polipy nosa, zakażenia dolnych dróg oddechowych.
AZBŚN możemy podzielić na sezonowy i całoroczny. Zastosowane leczenie będzie ściśle uzależnione od czasu występowania objawów ich nasilenia, możliwości unikania alergenu przyczynowego oraz indywidualnych cech chorego.
Postęp dokonujący się w alergologii jest ściśle związany z wprowadzeniem nowych technik badawczych. Prace nad poznaniem istoty alergii prowadzone były już od bardzo dawna.
Grew, lekarz z Coventry był pierwszym, który obserwował i w pracy ogłoszonej przez Królewskie Towarzystwo w Londynie w 1671r opisał, ziarenka pyłku roślin.
W 1819 roku Bostock pierwszy opisał gorączkę sienną jako "katar letni" - chorobę o ustalonej symptomatologii i sezonowym występowaniu. Od roku 1859 do 1873 Blackley w szeregu bardzo starannych doświadczeń wykazał niezbicie, że pyłek traw jest czynnikiem przyczynowym "gorączki siennej". Z doświadczeń Bostocka i Blackleya użytek zrobili w 1911 roku Noon i Freeman. To oni jako pierwsi zastosowali wyciągi z pyłku w celach leczniczych.
W latach 1902-1923 opracowano technikę skaryfikacyjnych i śródskórnych testów diagnostycznych.
W latach 1923-1945 jako metody diagnostyczne w alergologii szeroko stosowano testy skórne, diety eliminacyjne, próbę Vaughana (indeks leukopeniczny) i Coca (test trombocytowy), próba Praustnitz-Kustnera (bierne przenoszenie uczulenia).
Przełom w diagnostyce alergologicznej nastąpił w 1967r. W tym właśnie roku opisano nową klasę immunoglobulin E. Johansson wykazał, że właśnie w tej klasie białek znajdują się tajemnicze reaginy. Ustalono, że zjawisko atopii łączy się z nadmiernym wytwarzaniem IgE oraz, że stężenie tych przeciwciał odzwierciedla procesy nadwrażliwości toczące się w organizmie.
I. WYWIAD
Badanie podmiotowe ma podstawowe i nadal niezastąpione znaczenie diagnostyczne. Za sprawdzoną należy przyjąć regułę, według której pacjent przedstawia swe dolegliwości z całkowitą swobodą. Taki monolog, o różnym czasie trwania, winien być wysłuchany przez lekarza z należytą uwagą. Wypowiedzi pacjenta informują lekarza o podstawowych elementach choroby (początek, główne dolegliwości, dotychczasowe leczenie). W dalszym postępowaniu lekarz przyjmuje postawę czynną: stawia pytania dotyczące spraw niekoniecznie uznawanych przez chorego za ważne, umożliwiających jednak m. in. bliższą charakterystykę dolegliwości. Pytania powinny być możliwie proste, pozbawione sugestii, a jednocześnie odpowiednio szczegółowe.
W większości procesów chorobowych IgE zależnych właściwie przeprowadzone wywiady naprowadzają na właściwe rozpoznanie; w innych stanowią punkt wyjścia dalszych poszukiwań, w których duże znaczenie przypada badaniu przedmiotowemu.
Każdy pacjent winien być potraktowany indywidualnie jednak pomocne może okazać się zdefiniowanie niektórych określeń. W celu usystematyzowania stopnia nasilenia objawów zglaszanych przez chorych zdefiniowanookreślenia: „łagodne”, „umiarkowane” i „ciężkie” oraz „sporadyczne”, „długotrwałe” i „częste”.
„Łagodne” oznacza , że objawy nie mają wpływu na codzienne czynności i (lub) sen chorego.
Zdaje on sobie sprawę z występowania objawów i chce się leczyć, ale w razie konieczności może obyć się bez leczenia.
„Umiarkowane” oznacza, że objawy są tak nasilone, że zaburzają codzienne czynności i (lub) sen chorego. Pacjent zdecydowanie chce się leczyć, ponieważ jego jakość życia znacznie się zmniejszyła.
„Ciężkie” oznacza, że objawy są tak nasilone, iż chory nie może normalnie funkcjonować w ciągu dnia i (lub) nie może spać, jeśli nie zastosuje się leczenia.
„Sporadyczne” oznacza, że objawy są dokuczliwe przez mniej niż 14 dni w roku w przypadku sezonowego alergicznego nieżytu nosa i mniej niż miesiąc w przypadku całorocznego nieżytu nosa.
„Długotrwałe” w odniesieniu do objawó wsezonowego alergicznego nieżytu nosa oznacza, że pacjent cierpi z ich powodu dłużej niż 2 miesiące. Mogą być one wynikiem uczulenia na pyłek roślin o długim okresie pylenia (n. Traw) lub na pyłek różnych roślin o różnym okresie pylenia (np. pyłek drzew i traw).
„Częste” w odniesieniu do objawów całorocznego nieżytu nosa oznacza, że pacjent ma dolegliwości co najmniej przez 2 dni w tygodniu co najmniej przez 3 miesiące w roku.(3).
Do objawów klinicznych nieżytu nosa należą: kichanie, świąd nosa, wyciek wydzieliny z nosa, uczucie zatkania nosa. Dla alergicznego nieżytu nosa szczególnie charakterystyczne jest uczucie świądu nosa, kichanie i wyciek wodnistej wydzieliny z osa podczas gdy nieżycie niealergicznym dominuje uczucie zatkania nosa.
SCHEMAT WYWIADU
1/. Zasadnicze dolegliwości
2/. Wywiad rodzinny i ogólny
- choroby alergiczne (atopowe) w rodzinie pacjenta.
- warunki mieszkaniowe: miasto (przedmieścia), wieś; dom stary, nowy; mieszkanie suche, wilgotne; meble stare, nowe; obecność zwierząt domowych i roślin, rodzaj pościeli, klimatyzacja, czy dolegliwości nasilają się w domu (w jednym z pomieszczeń) czy poza domem.
- zawód wyuczony i wykonywany, obecnie, poprzednio, rodzaj substancji z którymi badany styka się w miejscu pracy (zwierzęta, rośliny, związki chemiczne, pyły),
- związek objawów ze spożytymi pokarmami i lekami.
3/. Początek objawów (kiedy i w jakich okolicznościach wystąpiły po raz pierwszy), "skaza białkowa" lub nietolerancja pokarmów w dzieciństwie.
4/. Częstotliwość objawów: codziennie (pora dnia), okresowo (kiedy, gdzie), sezonowość (pora roku, miesiąc) - pyłek roślin, zarodniki grzybów pleśniowych, całoroczne (gdzie występują) - roztocze, zarodniki pleśni.
5/. Czas trwania i nasilenie:
- kichanie (napadowość),
- świąd nosa, spojówek, podniebienia,
- niedrożność przewodów nosowych (jedno- lub dwustronna) - różnicowanie z polipem lub guzem,
- bóle gardła, suchość w jamie ustnej i nosogardle, mowa nosowa, chrapanie,
- wyciek z nosa; wodnisty przez nozdrza przednie, gęsty w nozdrzach tylnych,
- wpływ czynników klimatycznych (nasłonecznienia, deszczu, mgły, wiatru,
6/. Stosowane leki i używki.
7/. Choroby przebyte ze szczególnym uwzględnieniem chorób zakaźnych, pasożytniczych, grzybiczych.
Ważnym elementem badania podmiotowego u pacjentów podejrzanych o schorzenia alergiczne jest uzyskanie informacji związanych z wynikami dotychczasowego leczenia. Chorzy czasem nie pamiętają nazw przyjmowanych wcześniej leków oraz dawkowania poszczególnych preparatów. Należy także zwrócić uwagę na możliwość ubocznego działania (zwłaszcza na drożność nosa) leków przyjmowanych z powodu innych schorzeń (np. beta-blokerów lub doustnych hormonalnych leków antykoncepcyjnych).
BADANIE ORL
W każdym przypadku podejrzenia przewlekle występujących objawów nieżytu nosa konieczne jest badanie otolaryngologiczne. Pozwala ono wykluczyć strukturalne tło objawów (np. skrzywienie przegrody nosa, polipy nosa lub guz)
1/. Ocena zewnętrzna nosa (poprzeczny fałd, zapadanie się skrzydełek nosa podczas oddychania), szumy i szmery podczas oddychania.
2/. Niedrożność nosa (1-2 stronna), orientacyjne określenie drożności nosa (grzbiet ręki, wata, metalowe lub szklane płytki).
Objawy długotrwałego oddychania przez usta (szczególnie u dzieci) to: uniesienie górnej wargi, przodozgryz górny, wysoko wysklepione podniebienie).
3/. Rynoskopia przednia i tylna
a/ zabarwienie śluzówki
-kolor różowy jest charakterystyczny - dla zdrowej śluzówki (ale też występuje u 25% chorych z alergicznym nieżytem nosa),
-kolor czerwony - nieżyt polekowy, po nadmiernie stosowanych lekach alfa-adrenergicznych, - ostry zakaźny nieżyt nosa (ale też u 25% chorych z zaostrzeniem alergicznego nieżytu nosa),
-kolor blady lub niebieskawy - 50% chorych z alergicznym nieżytem nosa,
-kolor biały - niealergiczny eozynofilowy nieżyt błony śluzowej nosa, - część chorych z polipami,
-kolor czerwono-brunatny - odczyny typu opóźnionego (typ IV),
W praktyce klinicznej najczęściej spotyka się jednak obrazy pośrednie .
b/ obrzęk błony śluzowej
c/ wydzielina (czysta, wodnista czy gęsta),
d/ obecność polipów, guzów, ciał obcych, skrzywienia przegrody,
4/. Zaburzenia czynności trąbki Eustachiusza
Dla nieżytów alergicznych charakterystyczne jest „wciągnięcie błony bębenkowej” spowodowane obrzękiem trąbek słuchowych. W badaniu tympanometrycznym obserwujemy wtedy ujemne wartości ciśnienia w jamie bębenkowej.
5/. Inne (obrzęk i sinica wokół oczu, łzawienie, zapalenie spojówek, świszczący oddech, duszność - współistnienie astmy).
Testy skórne
Testy skórne są podstawowym badaniem przesiewowym używanym w diagnostyce chorób alergicznych. Oparte są na nadwrażliwości natychmiastowej i stosowane w celu oceny skórnej reakcji alergicznej z udziałem przeciwciał IgE. Degranulacja komórki tucznej powoduje uwolnienie mediatorów co prowadzi do:
- wzrostu przepuszczalności naczyń,
- obrzęku proporcjonalnego do aktywacji komórki tucznej,
- podrażnienia czuciowych zakończeń nerwowych (świąd).
Przy właściwym wykonaniu umożliwiają rozpoznanie specyficznej alergii. Pozwalają na ocenę predyspozycji do chorób na tle alergicznym, stanowią dodatkową dokumentację (pozytywną lub negatywną). Są pomocne przy podjęciu decyzji co do dalszego postępowania (droga, czasochłonna walka z roztoczami, usunięcie zwierząt domowych, kwalifikacja do immunoterapii). Spełniają też ważną funkcję edukacyjną.
Najogólniej testy skórne możemy podzielić na:
a/ testy doskórne (punktowe, skaryfikacyjne, Gronomeyera - Debelica)
b/ testy śródskórne (Mantoux, Lewis)
c/ testy naskórne (płatkowe - Jadassohn, Bloch)
W schorzeniach nosa i zatok przynosowych najczęściej stosowany jest test punktowy (prick test).
Schemat wykonywania testów skórnych punktowych:
1/. Testy wykonuje się na wewnętrznej stronie przedramienia lub na plecach (miejsce szczególnie przydatne gdy konieczne jest wykonanie dużej liczby testów), na niezmienionej chorobowo skórze.
2/. Dozownikiem nakłada się po 1 kropli poszczególnych roztworów testowych w odstępach około 3-4 cm, w miejscach uprzednio oznaczonych.
3/. Nożykiem do testów punktowych nakłuwa się skórę prostopadle przez kroplę alergenu. Nakłucie powinno być wykonane szybko i sprawnie oraz nie powinno wywołać krwawienia.
Innym sposobem wykonania testu jest nakłucie skóry pod kątem ostrym, a następnie podniesienie, tak aby pod podważoną skórę dostała się mała ilość alergenu. Nakłuciu nie powinno towarzyszyć krwawienie. Nie jest konieczne zmienianie u tego samego pacjenta nożyka do testów pomiędzy poszczególnymi testami. Po każdym nakłuciu nożyk należy dokładnie osuszyć sterylnym wacikiem. Według części alergologów do każdego alergenu należy zastosować osobny nożyk.
4/. po 10 minutach należy usunąć nadmiar roztworu testowego ze skóry za pomocą wacika. W przypadku silnej reakcji na alergen testowy czynność tą należy wykonać wcześniej.
5/. Wynik testów odczytywać po około 20 minutach (w międzyczasie należy kontrolować przebieg reakcji) .
Test skaryfikacyjny wykonuje się w tych samych miejscach co test punktowy. Skórę należy skaryfikować za pomocą nożyków do testów punktowych w odstępach 4 cm na długości 0, 5 cm, tak aby nie doszło do krwawienia. Następnie na miejsca skaryfikacji należy nanieść po jednej kropli roztworów testowych i kontrolnych. Dalsze postępowanie i ocena odbywa się jak w przypadku testów punktowych.
Produkowane są też nożyki do testów punktowych na ostrzu których osadzony jest alergen testowy o znanym stężeniu. Badanie polega na prostopadłym nakłuciu skóry w oznaczonym miejscu.
Wybór metody zależy od umiejętności, doświadczenia i preferencji wykonującego.
Reaktywność skóry jest bardzo zmienna i w związku z tym każdy test skórny powinien obejmować próby z dodatnim i ujemnym roztworem kontrolnym. Ujemny roztwór kontrolny stanowi rozpuszczalnik stosowany do konserwacji wyciągów alergenowych lub płyn Coca i może wywoływać reakcje skórne u pacjentów z żywym dermografizmem .
Jako kontrolę dodatnią stosuje się roztwory histaminy (najczęściej 10 mg/ml) lub substancje pobudzające sekrecję komórek tucznych, np. fosforan kodeiny.
Po około 10 minutach po podaniu histaminy, 10-12 minut po podaniu fosforanu kodeiny oraz po 15-22 minut po podaniu alergenów na skórze pojawia się bąbel pokrzywkowy i zaczerwienienie (1). W razie podejrzenia o odczyn typu III reakcja występuje po 6 godzinach. Średnicę lub powierzchnię bąbla i zaczerwienienia mierzy się przy pomocy specjalnych szablonów lub linijki i zapisuje w formie ułamka np. 7mm / 20mm lub jako "+".
Jeśli reakcja na roztwór kontrolny, ujemny jest nieobecna to, małe bąble pokrzywkowe o średnicy przekraczającej 3mm lub 3-5 mm z towarzyszym zaczerwienieniem i świądem uważa się za dodatnią odpowiedź. Jako miara dla oszacowania wyników testów służy średnica bąbla w miejscu próby z histaminą. Jeśli bąbel w teście z alergenem jest równy średnicy bąbla po histaminie to wynik tego testu ocenia się na "+++". Reakcje silniejsze ocenia się jako "++++" lub "+++++". Reakcje słabsze od bąbla histaminy ocenia się jako "++" lub "+". Reakcję negatywną oznacza się "-" lub "0". W praktyce najwłaściwsze wydaje się zapisywanie wyniku jako ułamka średnicy bąbla w mm i średnicy zaczerwienienia w mm. Pozwala to każdemu lekarzowi do którego trafi pacjent z wynikiem wcześniej przeprowadzonego testu na właściwą ocenę wyniku tego ważnego badania. Najistotniejsza jest ocena wielkości bąbla, jest on bowiem wynikiem reakcji natychmiastowej a jego wielkość zależy od ilości uwolnionej histaminy. Zaczerwienienie wokół bąbla jest zależne przede wszystkim od obecności w skórze zakończeń nerwowych i reakcji neurogennej.
Liczba alergenów diagnostycznych pozostających w dyspozycji lekarza zależna jest od zestawu i producenta odczynników. W rutynowym badaniu powinno się wykonywać testy z alergenami najczęściej występującymi w otoczeniu pacjenta.
Test prick by prick (prick - prick) jest odmianą testu punktowego. Substancją testowaną jest świeży owoc lub inny alergen występujący w postaci naturalnej. Test wykonujemy nakłuwając np. owoc a następnie skórę przedramienia osoby testowanej. test ten wymaga dużego doświadczenia osoby wykonującej badanie i interpretującej wyniki. Zaletą testu jest stosowanie „świeżych” alergenów, które w procesie przygotowania, produkcji, standaryzacji, konfekcjonowania i przechowywania mogłyby ulec degradacji a ich właściwości immunologiczne mogłyby ulec osłabieniu.
Test Gronomeyera - Debelica polega na wcieraniu w skórę wewnętrznej strony przedramienia na powierzchni 2-3 cm badanych substancji (najczęściej naturalnych). Kontrolę stanowi potarcie skóry czystą dłonią.
W przypadku, gdy wywiad wskazuje na udział czynnika przyczynowego w uczuleniu, a test punktowy jest ujemny oraz w razie podejrzenia o inny mechanizm choroby (III lub IV) lepiej jest wykonać test śródskórny, który odczytuje się po 20 minutach (reakcja natychmiastowa), 6-8 godzinach (reakcja półopóźniona), 24-48 godzinach (reakcja opóźniona).
Technika wykonywania testu śródskórnego polega na wstrzyknięciu alergenu w ilości ok. 0,02 - 0,05 ml za pomocą specjalnych strzykawek (tuberkulinowa) i cienkiej igły tak, aby powstał śródskórny pęcherzyk o średnicy około 3 mm. Strzykawka powinna być ułożona pod kątem 45 stopni w stosunku do przedramienia. W celu uniknięcia wzajemnych oddziaływań test śródskórny należy zakładać na skórę przedramienia w odległości 5-6 cm od siebie. Przyjmuje się, że reakcja jest ujemna gdy bąbel i rumień mają średnicę mniejszą niż 5 mm. Metoda ta jest około 100 razy czulsza od testów naskórkowych. Ma jednak swoje istotne wady takie jak: częste reakcje nieswoiste, jest czasochłonna oraz obarczona większym ryzykiem wystąpienia reakcji anafilaktycznych niż po teście naskórkowym. Testy śródskórne nie mają klinicznej przewagi nad testami punktowymi
W celu oceny nadwrażliwości na związki chemiczne stosuje się testy naskórne (płatkowe). Jednak w otolaryngologii mają one znaczenie pomocnicze.
Test skórny punktowy jest w ręku doświadczonego lekarza podstawową (po badaniu podmiotowym) metodą w diagnostyce alergii. Jednak stwierdzenie wyniku dodatniego nie zawsze oznacza, że objawy u chorego wynikają z alergii IgE zależnej. W 10-15% przypadków wyniki testów są dodatnie u tzw. pacjentów bezobjawowych. Trzeba jednak pamiętać, że dodatnie testy na alergeny pyłkowe wyprzedzają czasem o kilka lat wystąpienie objawów klinicznych.
Na wynik testu wpływ może mieć bardzo wiele czynników.
1/. Siła ekstraktu. Istnieją różnice w sile ekstraktu pomiędzy odczynnikami różnych firm (i serii). W ostatnich latach pojawiły się odczynniki o standaryzowanej sile alergenowej, oznaczone symbolem SQ.
2/. Miejsce testowania. Reaktywność skóry przedramienia jest większa po stronie wewnętrznej w pobliżu łokcia, a zmniejsza wraz z przesuwaniem się w kierunku nadgarstka. Skóra pleców jest bardziej wrażliwa niż skóra przedramienia.
3/. Nożyki do testów. W czasie nakłuwania skóry następuje wprowadzanie alergenu. Od siły i głębokości nakłucia zależy więc ilość i głębokość wprowadzonego alergenu. Problem ten zniknie jeśli stosować będziemy standaryzowane, jednorazowe lancety 1 mm.
4/. Rytm dobowy. Stwierdzono mniejszą reaktywność skóry w godzinach rannych w stosunku do godzin popołudniowych .
5/. Wiek pacjenta. Reaktywność skóry wzrasta do trzeciej dekady życia, a następnie stopniowo maleje. Odpowiedź jest więc słabiej wyrażona u dzieci i osób starszych. Zwykle testy wykonuje się u dzieci od 3-5 roku życia.
6/.Sezonowość. Odpowiedź jest bardziej wyrażona po sezonie.
7/. Stany patologiczne. Odpowiedź jest bardziej wyrażona w ostrej pokrzywce, żywym dermografiźmie, a słabiej w atopowym zapaleniu skóry, przy przewlekłych hemodializach oraz bezpośrednio po wstrząsie anafilaktycznym.
8/. Przyjmowane leki. Na wynik testu wpływ maja leki hamujące odczyn natychmiastowy np.leki antyhistaminowe I i II generacji. Leki te należy odstawić przed wykonaniem testów na okres 2 - 4 dni (w przypadku astemizolu 6-8 tygodni). Ketotifen zaleca się odstawić na 1 dzień a imipraminę na 4 dni przed wykonywaniem testu.
- &#...
Nefra7