Definicja – stan kliniczny powstający wskutek niewydolnej perfuzji krwią tkanek i komórek.
Rodzaje wstrząsu – hypowolemiczny
- pokrwotoczny (krwawienie wew-
nętrzne – z przewodu pokarmowego
najczęściej wrzód żołądka, dwunast-
nicy, - pourazowe najczęściej po
pęknięcu śledziony; krwawienie
zewnętrzne najczęściej po zranieniu)
- z odwodnienia (najczęściej niedrożność mechaniczna z zadzierzgnięcia)
- z utraty osocza (najczęściej poopa-rzeniowe wskutek zniszczenia skóry)
- dystrybucyjny : zaburzenie rozmieszczenia
płynów w krwioobiegu
- septyczny ciężkie zakażenia, ropnie,
najczęściej po zabiegach operacyjnych
- anafilaktyczny w następstwie reakcji anygen - przeciwciało
- kardiogenny - zaburzenie czynności
pompującej serca
- neurogenny - odruchy vasowagalne
przyczyną zaburzeń
Pobudzenie odruchów współczulnych i nerkowych
(baroreceptory zatoki szyjnej i tętnic klp.)
Zmiany napięcia ścian tętnic
Pobudzenie układu sympatycznego i rdzenia nadnerczy
Inotropowo (siła skurczów) + skurcz naczyń: skóry
Chronotropowo (częstość skurczów) + tkanki podskórnej
Objętość wyrzutowa serca + mięśni, trzewi
Ciśnienie przesączania we włośniczkach krew trzewna dopływa
zasysa płyn do układu żylnego do układu żylnego
Zwiększona objętość krwi krążącej
Naczynia mózgowe i wieńcowe nie kurczą się
Spadek ciśnienia w tętnicy nerkowej powoduje jej skurcz
Angiotensyna - wzrost ciśnienia tętniczego Zmniejszanie
Renina przesączania
Aldosteron kłębuszkowego
oliguria (skąpomocz)
Zatrzymywanie soli (NaCl) i wody w organizmie
Utrata wyrównawcza potasu
Obkurczanie żył – wzrost ciśnienia tętniczego
Inne mechanizmy – wzrost czynności wątroby
Wzrost ilości fibrynogenu
Wzrost zawartości czynnków krzepnięcia we krwi
Wzmożona produkcja erytropoetyny – stymulacja erytropoezy
Wzrost poziomu białek krwi
WSTRZĄS HYPOWOLEMICZNY
(zmniejszona objętość płynu krążącego w naczyniach krwionośnych)
Pokrwotoczny – ubytek pełnej krwi : początkowo leukocytoza,
następnie spadek liczby erytrocytów, poziomu
hematokrytu (stosunek objętości elementów
upostaciowanych do objętości pełnej krwi),
spadek poziomu hemoglobiny.
Z odwodnienia – niedrożność z zadzierzgnięcia: utrata wody na
drodze wymiotów i przesięku do ściany i światła
jelita, do jamy otrzewnej lub worka przepuklino-
wego, podwyższony poziom hematokrytu
Utrata osocza – oparzenia : obnażenie tkanki podskórnej, ucieczka
osocza; obniżony poziom białka i albumin
w surowicy krwi
Objawy – skóra blada, zlana zimnym potem, wilgotna,
części ciała dystalne zasinione,
tętno nitkowate, ciśnienie niskie,
chory niespokojny,
oliguria aż do anurii,
arytmia aż do zatrzymania akcji serca
Leczenie: - oddychanie, prawidłowa wentylacja, 100% tlen, intubacja
i oddech zastępczy, gdy potrzeba.
- uniesienie kończyn dolnych do góry
- dostęp do dużej żyły
- badania krwi : morfologia krwi, grupa krwi, jonogram,
kontrola poziomu mocznika, kreatyniny, bilirubiny,
poziomu białka i albumin
- do chwili otrzymania wyników badań podawanie dożylne
płynów
krwiozastępczych np. dextran, gelafundin i krystaloidów
- cewnik do pęcherza moczowego
- monitorowanie OCŻ, płynów przyjętych i wydalonych,
tętna, RR, temperatury, liczby oddechów, przytomności
chorego
- leczenie przyczyny wstrząsu - CHIRURGICZNE
Jeśli krwawienie – tamowanie krwawienia: zabiegowe (endosko-
powe), operacyjne (laparoskopia, operacja klasyczna)
Jeśli odwodnienie – wykrycie źródła i leczenie wymiotów biegunki,
niedrożności z zadzierzgnięcia (operacyjne)
Jeśli oparzenie - opatrunek biologiczny,
wczesna nekrektomia i przeszczep skóry
(operacyjnie)
Zwiększoną przepuszczalność włośniczek
Toksyczne działanie na mięsień sercowy
Przyczyny wstrząsu septycznego:
zazwyczaj infekcje G(-),
operacje na układzie pokarmowym, moczowym,
infekcje płucne,
ropnie,
zakażone rany oparzeniowe
Podatni na wstrząs – cukrzycy, chorzy z niedoborami immunologicznymi, leczeni sterydami, lekami immunosupresyjnymi
Objawy wstrząsu septycznego : obecne źródło infekcji,
pacjent niespokojny, splątany,
stała wysoka (lub trawiąca) gorączka,
dreszcze
poziom mocznika, kreatyniny, bilirubiny, poziom białka
i albumin
- posiewy krwi, plwociny, moczu, treści z drenów
krystaloidów i osocza
- antybiotykoterapia dożylna, najpierw a. o szerokim
spektrum, następnie według wyników posiewu
Zabiegi operacyjne: otwarcie i drenaż ropnia,
płukanie jamy otrzewnej i drenaż,
zamknięcie perforacji przewodu pokarmowego, moczowego itp.
drenaż najniższych okolic otrzewnej
Powikłania – DIC, ARDS, zwłaszcza u pacjentów starszych i obciążonych; duża śmiertelność
Profilaktyka: - antybiotykoterapia przedoperacyjna,
- bezbłędna technika operacyjna,
- zastosowanie zszywaczy klamerkowych u chorych
z grup ryzyka
(Reakcja wstrząsowa jako wynik uprzedniego uczulenia na dany antygen)
w leczeniu chirurgicznym zwykle jako reakcja na:
- podaż antybiotyków (penicylina)
- kontrast rtg.
- użądlenia os itp.
- surowicę przeciwtężcową
Objawy: uogólniona wysypka, duszność, obrzęk krtani (piejący oddech) spadek ciśnienia, utrata przytomności
Leczenie: konieczne bardzo szybkie postępowanie ze względu na stan
zagrożenia życia
- udrożnienie dróg oddechowych, 100% tlen, wentylacja
- 1ml Adrenaliny 1/1000 podskórnie
- leki przeciwhistaminowe,
- sterydy
- aminofilina
Profilaktyka: - wywiad powinien obejmować substancje i leki na które
pacjent jest uczulony
- podając penicylinę, surowice przeciw niektórym
infekcjom należy wykonać próbę uczuleniową
- lepiej podawać szczepionkę niż surowicę (np.
przeciwtężcową)
( osłabienie czynności pompującej serca, wskutek osłabienia samego narządu lub zbyt dużego dopływu krwi obwodowej do serca)
Bywa, że występuje pooperacyjnie u chorych z patologią sercowo-naczyniową.
Przyczyną wstrząsu kardiogennego może być:
tamponada serca
odma prężna,
zawał serca
zaburzenia rytmu serca
niedotlenienie mięśnia sercowego
Objawy: bóle klatki piersiowej, utrata przytomności, zaburzenia
oddychania, obrzęk płuc, tachy- lub bradykardia
(przyspieszenie lub zwolnienie czynności serca),
spadek ciśnienia tętniczego,
skóra blada, zimna, wilgotna, sinica obwodowa
Badania: EKG, CPK, Rtg. Klp.
Leczenie: - silny środek przeciwbólowy
- leczenie w Ośrodku Intensywnej Opieki Kardiologicznej
monitorowanie EKG, OCŻ, diurezy
leżenie, tlen, dożylne płyny pod kontrolą OCŻ leki
kardiologiczne
(leczenie trombolityczne przeciwwskazane po zabiegu operacyjnym)
Profilaktyka: - wyodrębnienie chorych o zwiększonym ryzyku
wstrząsu
- środki zapobiegawcze - heparyna frakcjonowana
(fraxiparyna, clexane itp.)
- pierwsza doba po zabiegu operacyjnym u takich
chorych na OIOM-ie
Przyczyną brak oporu naczyniowego tętnic wskutek bodźca nerwowego
Odruch wazowagalny – nagłe rozszerzenie naczyń trzewnych i bradykardia spadek ciśnienia i utrata przytomności
Wstrząs neurogenny występuje w przypadku:
- nagłego bólu lub przestrachu
- znieczulenia rdzeniowego
- urazie rdzenia kręgowego
- zapalenia trzustki
W ostrym zapaleniu trzustki uwalniają się wazoaktywne hormony: kalikreina i bradykinina dochodzi do utraty płynów i elektrolitów. Rozległe ciągłe podrażnienie wielu zakończeń nerwów współczulnych położonych na tylnej ścianie jamy brzusznej przez uwalniające się enzymy trzustkowe powoduje powstanie wstrząsu.
Objawy: bladość, zimna, spocona skóra, uczucie słabości, nudności,
obniżenie ciśnienia i bradykardia aż do omdlenia
Leczenie: - lżejsze przypadki ustępują samoistnie, chorego należy
ułożyć głową w dół lub w pozycji siedzącej z głowa
pochyloną pomiędzy kolanami
- w cięższych przypadkach należy zapewnić: oddychanie,
prawidłową wentylację, 100% tlen, intubacja i oddech
zastępczy, gdy potrzeba; dostęp do dużej żyły
badania krwi : morfologia krwi, grupa krwi, jonogram,
- leczenie przyczyny wstrząsu - również CHIRURGICZNE
Profilaktyka: - dokładne poinformowanie pacjenta co do sposobów leczenia, i
uspokojenie go co do bezpieczeństwa postępowania
- premedykacja pacjenta przed zabiegiem operacyjnym
-zwalczanie objawów bólu poprzez odpowiednie podawanie
leków przeciwbólowych
...
CHOMIKSON1990