Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
4. Specyfikacja przedmiotu dofinansowania - obszar C – Wniosek „P” STRONA 5
WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA
Specyfikacja zakupu
ORIENTACYJNA CENA (kwota w zł)
WYPEŁNIA KOMISJA
(kwota w zł)
WYPEŁNIAJĄ PEŁNOMOCNICY
Nazwa/model wózka:
Dodatkowe wyposażenie wózka, oferowane przez dostawcę wraz z wózkiem:
RAZEM
5. Informacje uzupełniające
Posiadany sprzęt rehabilitacyjny i ortopedyczny: .............................................................
.....................................................................................................................................
Budynek, w którym mieszka Wnioskodawca jest dostępny dla osób niepełnosprawnych poruszających się na wózku inwalidzkim: z tak z nie
jeśli nie, jakie występują bariery: ...................................................................................
6. Wnioskowana kwota dofinansowania
Kwota wnioskowana .................................................................................................. zł. (słownie ......................................................................................................................).
We wniosku należy wypełnić wszystkie rubryki, ewentualnie wpisać ”nie dotyczy”. W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać „W załączeniu – załącznik nr ..”, czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza.
7. Załączniki wymagane do wniosku STRONA 6
Nazwa załącznika
Dołączonodo wniosku
Uzupełnionozaznaczyć właściwe
Data uzupełnienia
zaznaczyć właściwe
wypełnia PFRON
1.
kserokopia ważnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego
z
2.
oświadczenie o wysokości średnich miesięcznych dochodów brutto w przeliczeniu na jednego członka rodziny pozostającego we wspólnym gospodarstwie domowym – za rok poprzedzający rok, w którym złożono wniosek; wzór oświadczenia stanowi załącznik nr 1 do formularza wniosku
3.
zaświadczenie lekarskie o rodzaju niepełnosprawności Wnioskodawcy, wypełnione czytelnie w języku polskim - o ile dotyczy; wzór zaświadczenia stanowi załącznik nr 2 do formularza wniosku
4.
zaświadczenie o zatrudnieniu Wnioskodawcy – o ile dotyczy
5.
zaświadczenie potwierdzające rejestrację Wnioskodawcy w powiatowym urzędzie pracy – o ile dotyczy
tetrusss1