KARTA_ ZAPISU.doc

                                                                                                        Załącznik Nr 1 do Regulaminu Organizacyjnego Żłobka Samorządowego Nr 33

Pieczątka placówki

KARTA ZAPISU DZIECKA

DO ŻŁOBKA SAMORZĄDOWEGO NR 33 W KRAKOWIE

I.                   Informacje ogólne:

1.      Imię i nazwisko dziecka: ............................................................................................................

2.      Data urodzenia dziecka: ………………………… PESEL: ......................................................

3.      Adres zamieszkania dziecka: ....................................................................................................

4.      Dziecko będzie uczęszczać do żłobka od dnia: ........................................................................

5.      Numer telefonu kontaktowego: ................................................................................................

6.      Adres email :…………………………………………………………………………………..

7.      Przewidywany dzienny czas pobytu dziecka od godz. ...................... do godz. .......................

II.                Dane o rodzicach (prawnych opiekunach):

1.      Imiona i nazwiska rodziców (opiekunów prawnych) oraz adres zamieszkania:

.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

……………………………………………………………………………………………………..

2.      Miejsca pracy rodziców (opiekunów prawnych) nazwa zakładu, godziny pracy, telefon:

  Matka: .........................................................................................................................................

  Ojciec: .........................................................................................................................................

3.      Osoba upoważniona do odbioru dziecka zapewniająca pełne bezpieczeństwo dziecka:

 III. Informacje o stanie zdrowia dziecka – wskazania bądź przeciwwskazania poradni specjalistycznych wydane w wyniku przeprowadzonych badań lub leczenia szpitalnego:

.......................................................................................................................................................

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

IV. Inne uwagi rodzica (opiekuna prawnego):

.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Oświadczam, że podane w karcie informacje są zgodne ze stanem faktycznym.

Zostałam /em poinformowana /y, że złożenie niniejszej karty zapisu nie jest równoznaczne z

przyjęciem mojego dziecka do żłobka od dnia ……………………….  20…………….r.

                                                                                                  ..................................................................

                                                                                                                                                         podpis rodzica (opiekuna prawnego)

Kraków, dnia ..................................

V. Decyzja dyrektora placówki:

W dniu ............................dziecko ................................................................................................

zostało przyjęte / nie przyjęte* do placówki.

Uzasadnienie  (wypełnia się tylko w przypadku nie przyjęcia dziecka do placówki, należy wpisać powód  negatywnej decyzji)

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

         ........................................

                                                                                                                                 podpis  dyrektora  żłobka

Kraków, dnia ..............................................

* niepotrzebne skreślić

Podane dane osobowe podlegają ochronie zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (t.j.: Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z poźn. zm.)