12. OSTRE ZAPALENIE WYROSTKA ROBACZKOWEGO.doc

OSTRE  ZAPALENIE  WYROSTKA  ROBACZKOWEGO

(APPENDICITIS  ACUTA)

Ostre zapalenie  wyrostka robaczkowego  jest chorobą bardzo często  występującą, a jednocześnie  poważną i groźną, jeśli nie jest  właściwie  leczona.

Czynniki usposabiające do powstania i rozwoju choroby:

1.      charakterystyczna budowa sprzyjająca  zastojowi treści kałowej,

2.      zatkanie światła wyrostka stwardniałymi masami kałowymi, ciałami obcymi
lub pasożytami,

3.      zagięcie wyrostka powodujące zaburzenia krążenia krwi w ścianie wyrostka,

4.      przerost tkanki chłonnej (u dzieci).

Zatkanie światła wyrostka prowadzi do rozdęcia i ropnia, a następnie zakrzepów, niedokrwienia, zgorzeli i perforacji.

Rozpoznanie  ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego  jest  zazwyczaj łatwe, są jednak nietypowe  przypadki, w  których rozpoznanie może być trudne.             

Objawy  ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego:

1.      Ból.

Choroba najczęściej rozpoczyna  się nagle.

Początkowo chory odczuwa niezbyt silny, ogólny ból brzucha, określany jako ból wokół pępka lub w nadbrzuszu.
Następnie ból przybiera na sile i lokalizuje się po prawej stronie podbrzusza,
w tzw.punkcie McBurneya (połowa odległości pomiędzy pępkiem a prawym górnym  kolcem biodrowym przednim ) .
Ból nasila się w czasie kaszlu i ruchów.

2.      Bolesność  uciskowa, dodatni objaw Blumberga  i obrona mięśniowa w okolicy prawego dołu biodrowego.

3.      Niechęć do jedzenia, nudności i wymioty.

4.      Stan podgorączkowy (do 38°C), niekiedy dreszcze.

5.      Przyspieszenie tętna.

6.      Hiperleukocytoza powyżej 12 tyś./mm3

7.      Wzdęcia brzucha spowodowane zatrzymaniem perystaltyki jelit.

8.      Bolesność w czasie badania per rectum.

9.      Z reguły chory unika  ruchów, w pozycji leżącej często przykurcza kończyny dolne.

Niekiedy objawy są nietypowe.

              W przypadkach pozakątniczego  położenia wyrostka, szczególnie u osób otyłych , objawy miejscowe są bardzo nikłe i ograniczyć się mogą do lekkiej bolesności uciskowej
w obrębie prawego boku .
              Również u dzieci i osób starszych rozpoznanie nastręczać może znaczne trudności.
U dzieci choroba przebiega burzliwie i bardzo szybko dojść może do perforacji wyrostka.
U ludzi starszych natomiast nawet zgorzelinowe zapalenie wyrostka robaczkowego przebiegać  może niepostrzeżenie, bez większych bólów i objawów miejscowych.
Wiąże się to z osłabieniem ogólnej odczynowości ustroju.

Rozpoznanie różnicowe:

1.      Ostry nieżyt żołądka i jelit lub zatrucie pokarmowe różnią się od zapalenia wyrostka:

-        biegunką

-        wymiotami poprzedzającymi ból

-        rozlaną bolesnością brzucha

-        żywą nadmierną perystaltyką

-        Leukocytoza występuje rzadko

2.      Zapalenie dróg moczowych różni się od zapalenia wyrostka:

-        wysoką temperaturą, często po dreszczach i zaburzeniami oddawania moczu.

-        w moczu występuje  wiele białych krwinek i bakterii.

3.      Kamica nerkowa i moczowodowa.

-        bóle kolkowe promieniujące do pachwiny.

-        nie ma objawów otrzewnowych.

-        występuje krwiomocz.

4.      Zapalenie przydatków .

-        wywiad o wcześniejszym leczeniu i zabiegach

-        podwyższona temperatura ciała

-        bolesność obustronna

-        upławy

5.      Ciąża pozamaciczna pęknięta

-        Brak  miesiączkowania

-        nagły ból

-        wstrząs oligowolemiczny

-        bolesność w miednicy

-        czasem wyczuwalny guz

6.      Pęknięcie pęcherzyka Graafa .

-        połowa cyklu miesięcznego,

-        ból rozlany,

-        lekki.

-        Leukocytoza  nie występuje.

Inne choroby wymagające  również leczenia operacyjnego :

1.      ostre zapalenie uchyłków Meckela,

2.      perforacja  wrzodu dwunastnicy,

3.      skręt kątnicy,

4.      zapalenie nisko położonego pęcherzyka żółciowego,

5.      skręt torbieli jajnika.

Leczenie  ostrego zapalenia  wyrostka robaczkowego.

Ponieważ nie jesteśmy nigdy w stanie przewidzieć dalszego przebiegu choroby, każdy chory  z objawami ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego powinien być operowany ze wskazań nagłych.

Przy najmniejszym podejrzeniu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego lekarz powinien natychmiast skierować chorego na oddział chirurgiczny.

UWAGA!!!

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego grozi przedziurawieniem prowadzącym do ostrego zapalenia otrzewnej i wielu innych groźnych dla życia powikłań.               

W związku z tym przy najmniejszym podejrzeniu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego chory powinien być skierowany do szpitala.

Leczenie zachowawcze ostrego zapalenia wyrostka robaczkowe jest błędem w sztuce lekarskiej. 

Lepiej operować chorego niepotrzebnie, niż przeoczyć potrzebę operacji wyrostka robaczkowego.

Zabieg operacyjny polega na usunięciu zapalnie zmienionego wyrostka robaczkowego  (appendectomia).

Przygotowanie chorego do  appendektomii:

1.      położenie chorego do łóżka, unikanie gwałtownych ruchów,

2.      wkłucie do żyły igły typu venflon,

3.      dożylne przetaczanie płynów elektrolitowych i podanie antybiotyków,

4.      wykonanie badań podstawowych i innych niezbędnych do zabiegu w trybie pilnym
( Cito!), u kobiet konsultacja ginekologiczna,

5.      wprowadzenie zgłębnika żołądkowego i odessanie zawartości żołądka aby zapobiec wymiotom  i zachłyśnięciu się chorego w trakcie znieczulenia (intubacja),

6.      choremu nie podajemy nic doustnie — dieta ścisła,

7.      po ustaleniu rozpoznania i podjęciu decyzji o leczeniu operacyjnym można choremu podać leki przeciwbólowe na zlecenie lekarza,

8.      w przygotowaniu przewodu pokarmowego do zabiegu niewolno podawać choremu żadnych środków przeczyszczających i wykonywać lewatywy oczyszczającej,

9.      nie wolno również stosować żadnych okładów na brzuch bez zlecenia lekarza.

10.  przygotowanie pola operacyjnego do zabiegu (ogolenie i umycie),

11.  założenie karty ścisłej obserwacji i pomiar parametrów życiowych,

12.  wyjęcie protez, spinek, zdjęcie biżuterii, zmycie makijażu i lakieru z paznokci,
spięcie włosów gumką lub związanie, dopilnowanie oddania moczu przed premedykacją,

13.  podanie premedykacji,

14.  zawiezienie chorego na blok operacyjny i przekazanie pielęgniarce anestezjologicznej,

Postępowanie z chorym po zabiegu operacyjnym:

1.      opieka jest rutynowa,

2.      chory z reguły otrzymuje antybiotyki,

3.      najczęściej rana jest zamknięta bez pozostawienia drenów,

4.      chory jest wypisywany do domu z reguły po 3 dniach, jeżeli nie wystąpiły żadne powikłania.

Innego postępowania wymaga naciek okołowyrostkowy (infiltratio periappendicularis) 
lub ropień okołowyrostkowy (abscesus  periappendicularis).
W takich przypadkach do wymienionych wcześniej objawów dołączają się:

-        bolesny guz w prawym podbrzuszu

-        wyższa temperatura ciała.

Warunki techniczne i niebezpieczeństwo rozszerzenia zakażenia nie pozwalają na wykonanie operacji w trybie doraźnym. 

Chorych tych leczy się początkowo zachowawczo :

1.      hospitalizacja  w początkowej fazie leczenia,

2.      leżenie w łóżku,

3.      dieta lekkostrawna,

4.      podawanie antybiotyków o szerokim spektrum działania łącznie z Metronidazolem,

5.      czasami okłady z lodu na brzuch (na zlecenie lekarza!).

Po kilku tygodniach guz zapalny ulega zwykle wessaniu  i chory może być wypisany
ze szpitala. Właściwą operację przeprowadza się po kilku miesiącach, gdy warunki techniczne pozwalają  na wycięcie wyrostka robaczkowego.