ENCEFALOPATIA  WĄTROBOWA

Definicja

              Encefalopatia wątrobowa – jest to zespół neuropsychiatryczny spowodowany ostrym uszkodzeniem uprzednio zdrowych hepatocytów           lub przewlekłymi chorobami wątroby przebiegającymi z towarzyszącym nadciśnieniem w krążeniu wrotnym lub bez niego.

Etiopatogeneza

              Przyczynami ostrej niewydolności miąższu wątrobowego o przebiegu piorunującym mogą być :

·        czynniki zakaźne – wirusowe zapalenie wątroby, cytomegalia, opryszczka,

·        leki i jady egzogenne – niesteroidowe leki przeciwzapalne, sulfonamidy, antybiotyki, amiodaron, etanol, amanityna (grzyby trujące),

·        zaburzenia sercowo – naczyniowe – zakrzepica żyły wrotnej, ostra niewydolność prawokomorowa, tamponada serca, wstrząs, udar cieplny, przerzuty nowotworowe,

·        czynniki metaboliczne – ostre stłuszczenie wątroby.

Spośród przewlekłych chorób wątroby, mogących prowadzić                            do encefalopatii i śpiączki wątrobowej, można wymienić :

·        marskość wątroby,

·        nowotwory pierwotne lub przerzutowe wątroby.

Czynnikami dekompensującymi przewlekłą niewydolność wątroby                           z encefalopatią wątrobową mogą być :

·        ostry krwotok z przewodu pokarmowego,

·        nadużycie alkoholu,

·        zabieg operacyjny,

·        leki uspokajające,

·        leki przeciwbólowe,

·        hipokaliemia,

·        hipoglikemia,

·        zakażenia, np. bakteryjne zapalenie otrzewnej,

·        zbyt intensywne leczenie diuretyczne,

·        duże upusty płynu puchlinowego u chorych z wodobrzuszem.

Patogeneza encefalopatii wątrobowej jest wieloczynnikowa. Z powodu wypadnięcia odtruwającej funkcji wątroby, toksyny egzogenne (amoniak, toksyny bakteryjne) docierają z krwią do OUN. Powoduje to znaczne upośledzenie czynności komórek nerwowych. Dochodzi również do zaburzenia gospodarki wodno – elektrolitowej i kwasowo – zasadowej (zasadowica,                  a później kwasica metaboliczna), zaburzenia czynności nerek, przyspieszenia oddechu, hipoglikemii, skazy krwotocznej oraz obrzęku mózgu.

Przebieg kliniczny

Wyróżniamy cztery stadia encefalopatii wątrobowej :

1.     lekkie zaburzenia w zachowaniu, depresja, zaburzenia snu, niewyraźna mowa,

2.     rosnąca senność, apatia, ataksja (niezborność ruchów), stany splątania, grubofaliste drżenia rąk, kontakt z chorym może być jeszcze zachowany,

3.     śpiączka, z której chorego udaje się wybudzić, pobudzenie ruchowe, cuchnący oddech,

4.     głęboka śpiączka, brak reakcji na wszelkie bodźce, również bólowe.

Rozpoznanie ustala się na podstawie :

1.     wywiadu (przebyte choroby, zażywanie leków hepatotoksycznych              lub potraw, nadużywanie alkoholu, żółtaczka),

2.     wyniku badania fizykalnego (występowanie żółtaczki, wodobrzusza, pajączków na skórze, skazy krwotocznej, wątrobowego cuchnącego oddechu, obecności objawów neurologicznych i psychiatrycznych),

3.     wyników badań laboratoryjnych (morfologia krwi – mała liczba trombocytów, mała zawartość protrombiny, hipoglikemia, zaburzenia elektrolitowe, wysokie wartości AspAT i AlAT, zaburzenia równowagi kwasowo – zasadowej).

Postępowanie lecznicze

Każdy pacjent z ostrą niewydolnością wątroby z encefalopatią lub śpiączką wątrobową powinien być hospitalizowany w trybie pilnym. Wymaga on :

·        intensywnego nadzoru neurologicznego,

·        kontroli podstawowych funkcji życiowych (układu oddechowego                  i sercowo – naczyniowego),

·        monitorowania funkcji nerek,

·        monitorowania gospodarki wodno – elektrolitowej i kwasowo – zasadowej oraz glikemii,

·        ustalenia czynników wywołujących encefalopatię.

Leczenie doraźne :

1.     chorego należy ułożyć w pozycji półleżącej,

2.     dokonać pomiaru ciśnienia tętniczego krwi, tętna, oddechów                           i temperatury ciała,

3.     zapewnić dostęp do dużego naczynia żylnego,

4.     po oznaczeniu stężenia glukozy we krwi i wykazaniu hipoglikemii należy rozpocząć dożylne przetaczanie roztworu 10 % glukozy,

5.     wyrównać zaburzenia krzepnięcia, podając choremu masę płytkową            lub świeżo mrożone osocze i witaminę K,

6.     założyć choremu cewnik do pęcherza moczowego, prowadzić obserwację diurezy i kartę dobowego bilansu płynów,

7.     wyrównać zaburzenia gospodarki wodno – elektrolitowej,

Dalsze postępowanie terapeutyczne

1.     chory pozostaje na całkowitym żywieniu pozajelitowym, uwzględniającym zapotrzebowanie energetyczne, elektrolitowe                    i witaminowe,

2.     w przypadku obrzęku mózgu chory otrzymuje wlew 20% mannitolu,

3.     u chorych z niewydolnością nerek wskazana jest hemodializa,

4.     u chorych z niewydolnością oddechową należy wykonać intubację               i rozpocząć sztuczną wentylację,

5.     zwalczać posocznicę bakteryjną i grzybiczą, podając antybiotyki               oraz leki przeciwgrzybicze (Diflucan),

6.     w krwotoku do przewodu pokarmowego opróżnić jelito oraz zredukować florę bakteryjną jelit, stosując wlewy czyszczące oraz podając laktulozę, neomycynę lub metronidazol,

7.     w celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia wrzodu stresowego żołądka należy podawać choremu ranitydynę (Ranigast),

8.     należy rozważyć transplantację wątroby po uprzednim wykluczeniu nieodwracalnego uszkodzenia OUN.