praca z szz.doc

KAROL KRUSZONA

Temat:  Zatrucia lekami takimi jak  paracetamol, barbituranu i salicylanami

I.                    Zatrucie Paracetamolem

Przedawkowanie paracetamolu może zakończyć się zejściem śmiertelnym pacjenta. U osób dorosłych przyjęcie jednorazowej dawki ≥ 6 gramom prowadzi do lizy hepatocytów. Przyjmuje się, że jednorazowa dawka wywołująca lizę komórek wątroby u dzieci wynosi > 140–150 mg/kg masy ciała. Dawka 20–25 gramów jest uważana za śmiertelne. Według innych autorów już około 200 mg/kg masy ciała (~15 gramów) jest uważane za śmiertelne.

Objawy przedawkowania nie pojawiają się natychmiast, lecz dopiero po upływie 24 godzin, a nawet 48 lub 72 godzin, ale proces nieodwracalnego niszczenia wątroby rozpoczyna się już w pierwszych godzinach po przedawkowaniu, dlatego zatrucie paracetamolem ma bardzo podstępny charakter.

Dzieci są nieco mniej wrażliwe na zatrucie paracetamolem w porównaniu do osób dorosłych, albowiem mają większy zapas glutationu w wątrobie oraz w mniejszym stopniu zachodzi u nich reakcja utleniania .

1.Zatrucie ostre

U dorosłych ostre zatrucie paracetamolem występuje po przyjęciu > 4 gramów paracetamolu w czasie mniejszym niż 8 godzin lub > 150 mg/kg masy ciała. W przypadku dzieci mówi się, że do ostrego zatrucia paracetamolem dochodzi po przyjęciu jednorazowej dawki większej od 150 mg/kg masy ciała. Jednorazowa dawka > 300 mg/kg masy ciała dziecka prowadzi do zgonu].

2.Zatrucie przewlekłe

Związane jest z powtarzającym się zażywaniem podwyższonych dawek paracetamolu i jest coraz częściej asocjowane ze stwierdzanymi uszkodzeniami wątroby oraz zgonami z powodu niewydolności wątroby. Dla dzieci już dawki ≥90 mg/kg/dobę mogą okazać się toksyczne dla miąższu wątroby, jeżeli będą podawane przez kilka kolejnych dni. Działanie toksyczne może wystąpić nawet w przypadku podawania dzieciom dawek terapeutycznych, czyli 60–90 mg/kg/dobę. Najprawdopodobniej związane jest to z indywidualną nadwrażliwością danego pacjenta na paracetamol i uszkodzenie komórek wątrobowych.

3.Toksyczność paracetamolu zwiększa się w następujących sytuacjach:

·         u osób starszych,

·         u małych dzieci,

·         u osób systematycznie spożywających napoje alkoholowe,

·         odwodnieniu organizmu,

·         poszczeniu,

·         niedożywieniu (mniejszy zapas glutationu),

·         diecie ubogo białkowej,

·         w chorobach wątroby i nerek,

·         możliwie także u palaczy tytoniu,

·         przy jednoczesnym stosowaniu innych leków zwiększających aktywność systemu enzymatycznego cytochromu P450, np.leków przeciwpadaczkowych[38],

·         przy jednoczesnym stosowaniu innych leków przeciwbólowych (opioidów i NSLP) oraz preparatów złożonych,

·         genetycznie uwarunkowane wolne metabolizowanie paracetamolu (związane z osobniczymi różnicami w aktywności cytochromu P450, dostępnością glutationu, zdolnością do tworzenia glukuronianów i siarczanów oraz zdolnościami regeneracyjnymi), które na aktualnym poziomie rozwoju farmakogenetyki nie jest jeszcze możliwe do określenia dla indywidualnego pacjenta

4.Objawy i przebieg zatrucia paracetamolem można przedstawić w 4 etapach.

Etap I występuje ok. 1/2 godziny po spożyciu i trwa do 24 godzin.

Pojawiają się:

-nudności

- wymioty,

- brak łaknienia,

- złe samopoczucie,

- obfite pocenie się,

-bladość skóry.

-U większości ludzi po przejściu zaburzeń żołądkowo-jelitowych objawy zatrucia całkowicie mijają i nie rozwija się uszkodzenie wątroby.

Etap II, 24–48 godzin po spożyciu – bóle okolicy podżebrza prawego, rozpoczyna się ostra niewydolność nerek.

Etap III, 72–96 godzin po spożyciu ;

- postępujące uszkodzenie wątroby,

-encefalopatia wątrobowa,

-wymioty,

-zażółcenie powłok skórnych,

-bóle okolicy podżebrza prawego,

-splątanie,

-drżenia rąk,

-zaburzenia świadomości,

-śpiączka wątrobowa,

- kwasica metaboliczna,

-hipoglikemia,

-uszkodzenie cewek nerkowych,

-niewydolność nerek,

-zaburzenia rytmu serca,

-niedotlenienie,

-uszkodzenie mięśnia sercowego,

-krwotoczne zapalenie trzustki,

-reakcje anafilaktyczne: pokrzywka, skurcz spastyczny oskrzeli, wstrząs.

Etap IV, 4 dni–2 tygodnie po spożyciu – faza zdrowienia. Jeżeli w ciągu 4 pierwszych dni ostrego zatrucia nie dojdzie do zgonu, to objawy występujące w trzecim okresie powoli cofają się i dochodzi do całkowitego wyzdrowienia pacjenta. Uszkodzenie wątroby cofa się w czasie do kilku tygodni.

5.Postępowanie w zatruciu

W przypadku zatrucia paracetamolem pacjent zostaje natychmiast przyjęty do szpitala. Procedura detoksykacyjna obejmuje w zależności od czasu, który upłynął od przyjęcia ostatniej dawki oraz stanu pacjenta:

·         płukanie żołądka,

·         podawanie węgla aktywnego (jako środka absorbującego) oraz siarczanu sodu (jako środka przeczyszczającego),

·         jak najszybsze rozpoczęcie dożylnego (zalecane), przez sondę lub doustnego podawania odtrutki N-acetylocysteiny.

Podczas procesu detoksykacyjnego kontroluje się stężenie paracetamolu w osoczu pacjenta i na podstawie uzyskanych wyników określa czas podawania odtrutki. Terapia per os trwa z reguły 72 godziny. Doustne podawanie N-acetylocysteiny stosuje się w łagodniejszych postaciach zatruć paracetamolem u osób współpracujących z lekarzem, nie mających nudności i niewymiotujących oraz u których nie podano jeszcze węgla aktywnego. W przypadku doustnego podawania odtrutki nie podaje się węgla aktywnego i siarczanu sodu ze względu na zaburzenie wchłaniania N-acetylocysteiny! Terapię doustną N-acetylocysteiną stosuje się także jako kontynuację uprzedniego dożylnego podania antidotum. W ciężkich zatruciach stosuje się dożylne podawanie N-acetylocysteiny].

Duże dawki N-acetylocysteiny mogą wywołać u pacjentów cierpiących na astmę napady duszności, w tym przypadku podaje się dodatkowo leki przeciwastmatyczne].

Antidotum: N-acetylocysteina – prekursor glutationu i antyoksydant; najprawdopodobniej chroni hepatocyty przed dalszym uszkodzeniem, działając przeciwzapalnie i poprawiając krążenie w naczyniach krwionośnych włosowatych poprzez ich rozszerzenie. Podawanie N-acetylocysteiny zaleca się bez względu na czas który upłynął od momentu zażycia toksycznej dawki paracetamolu. Opisano przypadki korzystnego wpływu nawet w przypadku podania N-acetylocysteiny w 47 godzin od wystąpienia objawów chronicznego zatrucia paracetamolem. Efektywność postępowania odtruwającego w przedawkowaniu oraz czas, który upłynął od chwili przyjęcia ostatniej dawki paracetamolu mają znaczący wpływ na dalszą prognozę dla pacjenta. Osoby młode z ostrą niewydolnością wątroby w zatruciu paracetamolem mają większą szansę na przeżycie niż dorośli\.

Ciężkie zatrucia paracetamolem często prowadzą do ostrej niewydolności wątroby. Jeżeli leczenie zachowawcze nie rokuje pomyślnych rezultatów, to pacjenta kwalifikuje się do przeszczepienia wątroby. Ostra niewydolność wątroby może wymagać wykonania takiego zabiegu w ciągu kilku dni. Zwraca się również uwagę na psycho-socjalne konsekwencje dla pacjenta związane z dokonaniem przeszczepienia, wynikające np. z oczekiwania na właściwy organ, niepewności co do powodzenia zabiegu chirurgicznego i otrzymania na czas przeszczepu, zanim stan zdrowia pogorszy się na tyle, że zabiegu nie będzie można dokonać, konieczności zażywania do końca życia leków zapobiegających odrzuceniu przeszczepu oraz lęku przed możliwością odrzucenia przez organizm przeszczepionej wątroby. W USA zatrucie paracetamolem jest odpowiedzialne za 40% przypadków ostrej niewydolności wątroby wywołanej lekami. Przeżycie zależy od ciężkości encefalopatii wątrobowej oraz pojawiających się komplikacji, głównie infekcji. Ponad 43% pacjentów udaje się pokonać ostrą niewydolność wątroby, 28% umiera, a u 29% dokonuje się przeszczepienia wątroby[. Po dokonaniu przeszczepienia wątroby 60–80% pacjentów ma szansę na przeżycie przynajmniej jednego roku. W przypadku niewykonania przeszczepu ta szansa wynosi 10–40%[.

6.Dane statystyczne i epidemiologiczne

W Polsce nie istnieje jeszcze system monitorowania i kontroli zatruć.

II.             Zatrucia Kwasem Acetylosalicylowym (Salicylanami)

1.Wstęp i opis Leku

Pochodne kwasu salicylowego (salicylany) należą do grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Przewlekłe zatrucia salicylanami zdarzają się często i wówczas niewielkie zwiększenie dawki może prowadzić do znacznego zwiększenia ich stężenia w surowicy krwi.

Salicylany dobrze wchłaniają się w żołądku, proces ten zachodzi jednak głównie w górnym odcinku jelita cienkiego. Słabiej wchłaniają się z odbytnicy (podawane w postaci czopków). Przenikają do większości tkanek i płynów ustrojowych, w tym do łożyska i mleka matki, płynu mózgowo-rdzeniowego, płynu stawowego. Wiążą się głównie z albuminami (50–80%), a stopień wiązania z białkami zależy od ich stężenia w surowicy krwi. Zmniejszenie miejsc wiązania na skutek marskości, hipoalbuminemii, czy też obecności innych leków wypierających salicylany z miejsc wiązania z białkami, prowadzi do zwiększenia wolnej frakcji salicylanów i w efekcie do zwiększenia toksyczności. Maksymalne stężenie pojawia się w ciągu 2 godzin od zażycia.

Salicylany łatwo przechodzą przez barierę łożyskową i przechodzą do mleka matki. Ich zażywanie w późnym okresie ciąży może spowodować urodzenie dziecka z zaburzeniami hemostazy, równowagi kwasowo-zasadowej, przyspieszoną akcją oddechową i hipoglikemią.

Salicylany wzmagają procesy utleniania, powodując zwiększenie stężenia CO2, pobudzenie ośrodka oddechowego i hiperwentylację. W większych dawkach, kiedy stężenie we krwi osiąga wartość 350 mg/l, pobudzają bezpośrednio ośrodek oddechowy, prowadząc do zwiększenia częstości oddechów i wskutek tego do alkalozy oddechowej. Organizm broni się przed alkalozą przez zwiększenie nerkowego wydalania wodorowęglanów (jednocześnie następuje utrata sodu i potasu). Dochodzi do obniżenia pH krwi i zmniejszenia stężenia wodorowęglanów. Dodatkowo, na skutek pobudzenia metabolizmu, we krwi gromadzą się produkty przemiany materii (kwas acetooctowy, pirogronowy, mlekowy). Prowadzi to do kwasicy metabolicznej, która występuje przy stężeniu salicylanów we krwi wynoszącym ok. 500 mg/l, co odpowiada lekkiemu zatruciu.

W zatruciach ciężkich dochodzi do zmniejszenia wrażliwości ośrodka oddechowego na CO2 oraz do porażenia ośrodka naczynioruchowego.

2.Zatrucie Kwasem Acetylosalicylowym (Salicylany)

Zatrucie salicylanami może wystąpić w przypadku przyjmowania dawki powyżej 100 mg/kg mc./dobę przez więcej niż 2 dni. Może być również spowodowane długotrwałym przyjmowaniem dawek terapeutycznych lub zatruciem ostrym potencjalnie zagrażającym życiu, np. po przypadkowym przyjęciu leku przez dzieci.

Objawy zatrucia w wyniku długotrwałego przyjmowania produktu są niespecyficzne, przez co łatwe do zbagatelizowania. Lekkie zatrucie lub salicylizm występuje zwykle po wielokrotnym przyjęciu zbyt dużych dawek. Objawy zatrucia obejmują: zawroty głowy, w tym pochodzenia błędnikowego, szumy uszne, głuchotę, nadmierne pocenie się, nudności i wymioty, ból głowy, splątanie i mogą ustąpić po zmniejszeniu dawki przyjmowanego leku. Szumy uszne mogą wystąpić przy stężeniu leku we krwi od 150 do 300 mikrogramów/ml. Poważniejsze działania niepożądane występują przy stężeniu kwasu acetylosalicylowego we krwi powyżej 300 mikrogramów/ml.

Ciężkie zatrucie charakteryzuje się poważnymi zaburzeniami równowagi kwasowej, a objawy różnią się w zależności od wieku i ciężkości zatrucia.
U dzieci objawia się najczęściej kwasicą metaboliczną. Stężenie kwasu acetylosalicylowego we krwi nie pozwala oszacować stopnia zatrucia. Wchłanianie kwasu acetylosalicylowego może być zmniejszone w wyniku opóźnionego opróżniania żołądka, tworzenia się złogów w żołądku lub w wyniku przyjęcia leku w postaci tabletek powlekanych.
Leczenie ciężkiego zatrucia zależy od przyjętej dawki, stadium i objawów klinicznych.
Należy zastosować standardowe techniki postępowania w przypadku zatrucia. Podstawowe działania, które należy podjąć to zwiększenie wydalania substancji czynnej oraz przywrócenie równowagi elektrolitowej i równowagi kwasowo-zasadowej.
Ze względu na złożoną patofizjologię skutków zatrucia salicylanami, objawy oraz wyniki badań mogą obejmować:

...