nazwa zakładu kolejny numer wypadku
KARTA KOSZTÓW WYPADKÓW PRZY PRACY
DANE O WYPADKU (wypełnia brygadzista, mistrz, kierownik)
Data wypadku:
Godzina:
Wydział/Oddział:
Kod wydziału:
Rodzaj skutków wypadku:
· Uraz(y) poszkodowanego bez strat materialnych
· Uraz(y) poszkodowanego ze stratami materialnymi
· Wypadek powodujący wyłącznie straty materialne
Krótki opis zaistniałego wypadku oraz zaistniałych lub potencjalnych szkód materialnych:
Nazwisko i imię poszkodowanego:
Nr kontrolny:
Lp.
Liczba osób
Czas
(w godzinach)
Koszt płacy (na godzinę)
1.
osoba poszkodowana
2.
osoba organizująca pierwszą pomoc
3.
osoba udzielająca 1-szej pomocy w miejscu wypadku
4.
osoba organizująca ponownie pracę
5.
inne osoby
Koszt czasu straconego w dniu wypadku:
pracownik nadzoru
świadkowie wypadku
społeczny inspektor pracy
...
ludwik72