Dystymia.pdf

Psychiatria

PRACA POGLĄDOWA

tom 2, nr 1, 40–43

ISSN 1732–9841

Anna Nitka-Siemińska 1 , Mariusz Siemiński 2 , Hubert Wichowicz 1 , Walenty M. Nyka 2

1 Klinika Chorób Psychicznych i Zaburzeń Nerwicowych Akademii Medycznej w Gdańsku

2 Klinika Neurologii Dorosłych Akademii Medycznej w Gdańsku

Dystymia

Dysthymia

Abstract

Dysthymia is a disease very difficult to exactly define and to diagnose. It can be consider as a mood disorder. It is

characterised by moderate mood depression, chronic fatigue and anhedonia which do not fulfill the criteria of

depressive episode. Its prevalence is estimated as 3–5 % of the general population. Not-treated dysthymia may be

a cause of deterioration of the quality of life of the patient. It may have a negative influence on the patients’ social

functioning. The psychotherapeutical and pharmacological methods can be used in the therapy of dysthymia.

key words: dysthymia, diagnosis, therapy

Wstęp

Termin „dystymia” należy do bardziej wieloznacznych

terminów psychiatrycznych. Niektórzy określają w ten

sposób „podprogową” postać depresji, inni łączą dys-

tymię z zaburzeniami afektywnymi, zaburzeniami oso-

bowości, jeszcze inni traktują ją jako powikłanie mię-

dzy innymi takich schorzeń, jak zaburzenia lękowe czy

nawet uzależnienia. Przyczyną rozbieżności terminolo-

gicznych może też być pojęcie tak zwanych napadów

dystymicznych, będących jedną z postaci padaczki.

Najprościej dystymię można zdefiniować jako przewle-

kłe i uporczywe obniżenie nastroju, o niewielkim na-

sileniu, nieosiągającym stopnia nasilenia „pełnego”

epizodu depresji. Pojęcie dystymii obejmuje — według

twórców Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób ICD-10

( International Statistical Classification of Diseases,

tenth revision ) — zaburzenia, które wcześniej diagno-

zowano jako:

— nerwicę depresyjną,

— depresyjne zaburzenia osobowości,

— depresję nerwicową,

— depresję lękową przewlekłą.

Chociaż dystymię można rozpatrywać jako zaburze-

nia osobowości, ze względu na wyniki badań rodzin-

nych w klasyfikacji chorób ICD-10 zalicza się ją do

działu zaburzeń nastroju. Dystymia charakteryzuje się

bowiem genetycznym podobieństwem do chorób

afektywnych i wymaga takiego samego postępowa-

nia leczniczego [1].

Lekarz pierwszego kontaktu oraz lekarze różnych spe-

cjalności wielokrotnie napotykają chorych na tę po-

stać zaburzeń nastroju. Berblinger uważa, że lekarze

„unikają pacjentów z dystymią”. Po pierwsze: praca

z tą grupą chorych jest trudna ze względu na ich ce-

chy osobowości oraz z uwagi na same — uporczywe

w przebiegu — objawy choroby. Po drugie: nie moż-

na liczyć na szybką i spektakularną poprawę, co za-

graża własnym potrzebom lekarza w uzyskaniu satys-

fakcji zawodowej. Jednak dystymia jest pojęciem, które

ze względu na jego rozpowszechnienie powinno być

bezwzględnie znane każdemu lekarzowi. Należy pa-

miętać, że nieleczona dystymia prowadzi do znaczne-

go pogorszenia funkcjonowania pacjenta i stałego

poczucia dyskomfortu psychicznego, niezadowolenia

i innych dolegliwości. W przebiegu dystymii może na-

wet dojść do prób samobójczych.

Rozpowszechnienie

Dystymia jest dość częstym zaburzeniem psychicznym

i w populacji ogólnej jej częstość może sięgać nawet

3–5%. Jest bardziej rozpowszechniona wśród osób le-

czonych przewlekle — występuje z częstością do 15% [2].

Dystymia jest częstsza u kobiet — około 2-krotnie, choć

w niektórych pracach wykazano, że ten stosunek jest

jeszcze większy, nawet 5-krotny [3]. Dystymia praw-

Adres do korespondencji:

lek. Anna Nitka-Siemińska

Klinika Chorób Psychicznych i Zaburzeń Nerwicowych

Akademii Medycznej w Gdańsku

ul. Dębinki 7, 80–952 Gdańsk

tel. (058) 349 26 50

faks: (058) 349 27 48

www.psychiatria.viamedica.pl

Psychiatria 2005, tom 2, nr 1

Anna Nitka-Siemińska i wsp., Dystymia

dopodobnie wiąże się z wiekiem. Jest dość często roz-

poznawana u dzieci (dotyczy ich w 0,6–4,6%), a od-

setek ten zwiększa się jeszcze u młodzieży — 1,6–

–8,0%. [4]. Wraz z wiekiem maleje częstość jej rozpo-

wszechnienia — po 65 rż. dotyczy 1,0–1,5% populacji

[5]. Większość zaburzeń pojawia się przed 18 rż. [6].

wlekle chorych nie zawsze musi oznaczać, że jest ona

następstwem choroby. Może być między innymi kon-

sekwencją stosowanej farmakoterapii, na przykład ste-

roidoterapii w stwardnieniu rozsianym, lub konse-

kwencją trwałych zaburzeń biochemicznych, na przy-

kład u pacjentów z uszkodzeniem ośrodkowego ukła-

du nerwowego. Zgodnie z obowiązującymi w Polsce

kryteriami ICD-10, aby rozpoznać dystymię, konieczne

jest spełnienie poniższych kryteriów [9]:

A. Występowanie stałego lub nawracającego obniże-

nia nastroju w okresie trwającym co najmniej 2 lata.

Ewentualne, okresowe wyrównanie nastroju rzad-

ko utrzymuje się dłużej niż kilka tygodni. Należy

także wykluczyć obecność epizodów hipomanii.

B. Żaden albo prawie żaden z obecnych w tym cza-

sie epizodów depresji nie jest na tyle ciężki, aby

spełniać kryteria lekkiego epizodu depresyjnego

(F 33.0).

C. W ciągu przynajmniej niektórych z okresów depre-

sji występują co najmniej 3 spośród niżej wymie-

nionych objawów: zmniejszenie energii lub aktyw-

ności, zaburzenia snu, mała wiara w siebie i poczu-

cie niedostosowania, zaburzenia koncentracji, płacz-

liwość, zmniejszenie zainteresowania seksem lub sa-

tysfakcji z aktywności seksualnej oraz innych czyn-

ności sprawiających przyjemność, poczucie bezrad-

ności lub zmartwienia, wrażenie, że codzienne trud-

ności i odpowiedzialności są niemożliwe do prze-

zwyciężenia, pesymizm dotyczący przyszłości lub

nadmierne rozpamiętywanie przeszłości, wycofa-

nie społeczne, zmniejszenie rozmowności.

Początek zaburzeń można określić jako wczesny (późny

okres dorastania lub 3. dekada życia) albo późny (mię-

dzy 30 a 50 rż.).

W opisach klinicznych i wskazówkach diagnostycznych

do klasyfikacji ICD-10 [1] dodaje się, że w przeszłości,

zwłaszcza na początku choroby, mogą występować

zaburzenia spełniające kryteria epizodu depresyjnego

o łagodnym nasileniu. Osoby dotknięte dystymią mie-

wają okresy (dni, tygodnie) zupełnie dobrego samo-

poczucia, jednak przez większość czasu (miesiące)

utrzymują się u nich objawy choroby.

W kryteriach DSM-IV — TR określono jako diagno-

styczny, roczny czas trwania choroby u dzieci i mło-

dzieży z okresem wolnym od zaburzeń dystymicznych,

nieprzekraczającym 2 miesięcy. Poza tym kryteria te

są zbliżone do ICD-10 [10].

Obraz kliniczny

W dystymii na pierwszy plan wysuwają się takie objawy,

jak: umiarkowane obniżenie nastroju, gorsze samopo-

czucie, niska samoocena, uczucie przewlekłego zmęcze-

nia, obojętność, anhedonia, czyli brak zdolności odczu-

wania pozytywnych emocji, nadmierny samokrytycyzm,

oskarżanie się, zamartwianie się. W przeciwieństwie do

depresji, zwłaszcza jej ciężkich epizodów, pacjenci z re-

guły wywiązują się ze swoich zawodowych i rodzinnych

zobowiązań. Jednak ani praca, ani obowiązki domowe

nie dają im poczucia zadowolenia. U wielu chorych wy-

raźne są takie objawy, jak: zwiększone napięcie, drażli-

wość, postawy roszczeniowe, obwinianie innych, poczu-

cie kary i winy. Złe samopoczucie wykazuje dużą zmien-

ność i często jest zależne od aktualnych wydarzeń [7].

U części chorych występują dobowe wahania nastroju

(co jest charakterystyczne także i dla epizodów depresji),

częste są też zaburzenia snu (np. w postaci nadmiernej

senności) oraz uczucie lęku (z reguły wolnopłynącego,

a nie napadowego). Pacjenci z dystymią mogą zgłaszać

myśli i zamiary samobójcze, co szczególnie powinno

wzbudzić czujność lekarza prowadzącego. Samobójstwa

są rzadsze niż u osób z epizodami depresji, niemniej jed-

nak z powodu przewlekłości dystymii i braku szybkiej

poprawy klinicznej nie można tego ryzyka lekceważyć.

Dystymie można podzielić (wg Akiskala) na pierwotne

(występują samodzielnie, z reguły dotyczą młodszej

populacji) i wtórne (towarzyszą innym chorobom, są

częstsze u osób starszych). Dystymie wtórne mogą

wystąpić u pacjentów obciążonych przewlekłą chorobą

lub kalectwem. Najczęściej dotyczą osób, które zacho-

rowały w młodym wieku, szczególnie wtedy, gdy są to

przewlekłe choroby neurologiczne, reumatyczne lub

psychiczne [8]. Na przykład wśród pacjentów po ura-

zach ośrodkowego układu nerwowego dystymia wy-

stępuje u 89% leczonych ambulatoryjnie i 40% hospi-

talizowanych, dotyczy ponad 10% pacjentów z rozpo-

znanym stwardnieniem rozsianym oraz 26% chorych

z padaczką skroniową [8]. Przebieg i nasilenie dystymii

wtórnej wiążą się z nasileniem choroby pierwotnej. Im

wcześniej wystąpiło pierwotne schorzenie somatyczne,

tym większe ryzyko, że wtórna dystymia będzie obecna

przez prawie całe życie pacjenta i stanie się elementem

jego osobowości. Występowanie dystymii u osób prze-

Różnicowanie

Przed postawieniem rozpoznania dystymii należy wy-

kluczyć depresję w przebiegu psychoz lub zaburzeń

www.psychiatria.viamedica.pl

Psychiatria 2005, tom 2, nr 1

afektywnych dwubiegunowych oraz depresję związaną

ze stanem somatycznym lub uzależnieniami, a także

różnicować dystymię z epizodem depresji, zaburzenia-

mi przystosowania oraz z nawracającą krótkotrwałą

depresją. Podstawowe różnice przedstawia tabela 1 [8].

Należy także pamiętać o możliwości tak zwanej „de-

presji podwójnej”. Jest to rozpoznanie, jakie stawia się

u osób, u których stwierdza się zarówno występowa-

nie dystymii (poza punktem B klasyfikacji ICD-10), jak

i przebyte epizody depresji. Według niektórych badań

„podwójna depresja” występuje u nawet 70% pacjen-

tów, którzy przebyli epizod depresji [11].

Leczenie

W terapii zaburzeń dystymicznych zastosowanie ma

zarówno psycho-, jak i farmakoterapia.

Za najbardziej skuteczną metodę psychoterapii uważa

się terapię poznawczą oraz interpersonalną [2]. Ce-

lem terapii jest obniżenie nasilenia objawów oraz

zapobieganie nawrotom i poprawa jakości życia pa-

cjentów. Niestety nie ma dużych, poprawnych me-

todologicznie badań w pełni potwierdzających sku-

teczność psychoterapii. Nie udało się także ocenić,

czy lepsze efekty przynosi długo- czy krótkotrwała

terapia [8].

W farmakoterapii używane są te leki, które stosuje

się przy leczeniu depresji. Są to między innymi trój-

pierścieniowe leki przeciwdepresyjne, selektywne

i nieselektywne inhibitory monoaminooksydazy, in-

hibitory wychwytu zwrotnego serotoniny. Nie ma

powodów, by preferować którąś z tych grup. W do-

borze leku należy się kierować ewentualnymi prze-

ciwwskazaniami oraz profilem działania danego pre-

paratu. Zakres stosowanych dawek jest podobny jak

przy terapii zespołów depresyjnych, ale konieczne

jest zdecydowanie dłuższe przyjmowanie leku. Ta-

bela 2 przedstawia wybrane preparaty wraz z za-

kresem stosowanych dawek [12]. Opublikowano

także badania, w których udowodniono skuteczność

neuroleptyków — atypowych: amisulprydu i sulpi-

rydu — w leczeniu dystymii [13].

Przebieg i rokowanie

Dystymia to przewlekłe zaburzenie, które utrzymuje się

wiele lat, a nawet przez całe życie. Początek choroby jest

trudny do określenia, często rozwija się ona powoli i pod-

stępnie. Choroba ma charakter zmienny, przebiega z okre-

sami względnej poprawy (nieokreślonej jednak przez sa-

mych pacjentów jako stan zdrowia) i nasilenia objawów.

Przede wszystkim ze względu na długotrwały charakter

zaburzeń dystymia ma duży i niekorzystny wpływ na funk-

cjonowanie pacjenta w środowisku rodzinnym, w pracy

i na innych polach aktywności społecznej. Często pacjenci

są osobami samotnymi, które nigdy nie zawarły małżeń-

stwa. Wszystko to łącznie składa się na niepewne roko-

wanie, a w fazie zaostrzeń istotnie zwiększa się ryzyko

podjęcia przez chorego próby samobójczej.

Tabela 1. Różnicowanie dystymii

Table 1. Differentation of dystymia from other mental disorders

Nazwa

Różnicowanie z dystymią

choroby/zaburzenia

Epizod depresji

Większe nasilenie i liczba objawów, znaczne pogorszenie funkcjonowania

we wszystkich sferach życia. Spełnienie przynajmniej 5 spośród 9 wymienionych

kryteriów: znaczne zaburzenia apetytu, zaburzenia snu, spowolnienie

lub pobudzenie psychomotoryczne, obniżenie energii, poczucie małej wartości

lub nadmierne poczucie winy, trudności w koncentracji, myślenie o śmierci

lub myśli/próby samobójcze

Krótkotrwała depresja

Różnicowanie opiera się przede wszystkim na kryterium czasu

Depresja w przebiegu

Przede wszystkim wywiad dotyczący występowania psychoz

psychoz

Zaburzenia afektywne

Stwierdzenie występowania zespołu hipomaniakalnego lub maniakalnego

dwubiegunowe

spełniającego kryteria ICD-10

Depresje związane

Wywiad, badanie somatyczne, badania laboratoryjne, badania obrazowe

ze stanem somatycznym

lub uzależnieniami

www.psychiatria.viamedica.pl

Anna Nitka-Siemińska i wsp., Dystymia

Tabela 2. Leki wykorzystywane w terapii dystymii

Table 2. Pharmacotherapy in the treatment of dysthymia

Grupa leków

Wybrane preparaty

Zakres dawek

Uwagi

Trójpierścieniowe Amitriptilina

100–300 mg

Silne działanie cholinolityczne

leki przeciw-

Dezypramina

100–300 mg

Może nasilać lęk i niepokój

depresyjne

Dibenzepina

240–720 mg

Ustrojowy metabolit amitriptiliny

Doksepina

100–300 mg

Wyraźne działanie przeciwlękowe

Imipramina

100–300 mg

Wpływ kardiotoksyczny

Klomipramina

100–250 mg

Stosowana też w natręctwach

Maprotylina

150–225 mg

Stosowana w leczeniu depresji

z zahamowaniem psychoruchowym

Opipramol

100–300 mg

Działa sedatywnie

Selektywne

Citalopram

20–60 mg

Zrównoważony profil działania

inhibitory

Fluoksetyna

20–60 mg

Może nasilać lęk i niepokój

wychwytu

Fluwoksamina

100–300 mg

Zrównoważony profil działania

serotoniny

Paroksetyna

20–50 mg

Zrównoważony profil działania

Sertralina

50–200 mg

Zrównoważony profil działania

Inne leki

Mianseryna

60–120 mg

Wyraźny efekt sedatywny

Milnacipran

100–200 mg

Zakres wskazań zbliżony

do imipraminy

Mirtazapina

15–45 mg

Wpływ sedatywny, przeciwlękowy,

nasenny

Moklobemid

150–600 mg

Selektywny inhibitor monoamido-

oksydazy

Tianeptyna

12,5–37,5 mg

Niejasny mechanizm działania

Trazodon

200–600 mg

Słabe działanie cholinolityczne

Wenlafaksyna

75–225 mg

Stosowana także w zaburzeniach

lękowych

Streszczenie

Dystymia jest jednostką chorobową, którą trudno jest precyzyjnie określić i rozpoznać. Zalicza się ją do zaburzeń

nastroju. Charakteryzuje się głównie umiarkowanym obniżeniem nastroju, uczuciem przewlekłego zmęczenia i anhe-

donią, niespełniającymi kryteriów rozpoznania incydentu depresyjnego. Choroba ta może dotyczyć około 3–5%

populacji ogólnej. Nieleczona dystymia prowadzi do obniżenia jakości życia pacjenta i negatywnie wpływa na jego

funkcjonowanie społeczne. W terapii znajdują zastosowanie metody psychoterapeutyczne i farmakologiczne.

słowa kluczowe: dystymia, diagnostyka, leczenie

PIŚMIENNICTWO

1. Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów

Zdrowotnych. 10 Rewizja. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych

i zaburzeń zachowania. Opisy kliniczne i wskazówki diagno-

styczne. Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne „Vesalius”,

Kraków, Warszawa 2000.

2. Bilikiewicz A., Pużyński S., Rybakowski J., Wciórka J. (red.). Psy-

chiatria. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław

2002.

3. Stefansson J.G., Lindal E., Bjornsson J.K, Guomundsdottir A. Li-

fetime prevalence of specific mental disorders among people

born in Iceland in 1931. Acta Psychiatr. Scand. 1991; 84: 142–

–149.

4. Nobile M., Cataldo G.M., Marino C., Molteni M. Diagnosis and

treatment of dysthymia in children and adolescents. CNS Drugs

2003; 17: 927–946.

5. Waintraub L., Guelfi J. D. Nosological validity of dysthymia. Cz.

I: Historical. Epidemiological and clinical data. Cz. II: Familial,

comorbidity, biological and psychological data. Eur. Psychiatry

1998; 13: 173–187.

6. McCullough J.P., McCune K.J., Kaye A.L. i wsp. One year pro-

spective replication study of an untreated sample of communi-

ty dysthymia subject. J. Nerv. Ment. Dis. 1994; 182: 396–401.

7. Bilikiewicz A. (red.). Psychiatria. PZWL, Warszawa 1998.

8. Rebe-Jabłońska J., Rzewuska M. Dystymia. Wydawnictwo Me-

dyczne Urban & Partner, Wrocław 1999.

9. Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdro-

wotnych. 10 Rewizja. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń

zachowania. Badawcze kryteria diagnostyczne. Uniwersyteckie Wy-

dawnictwo Medyczne „Vesalius”, Kraków, Warszawa 1998.

10. Diagnostic criteria from DSM-IV-TR TM . American Psychiatric As-

sociation. Washington D.C. 2000.

11. Markowitz J.C., Moran M.E., Kocsis J.H., Frances A.J. Prevalence

and comorbidity of dysthymic disorder among psychiatric outpatients.

J. Affect. Dis. 1992; 24: 63–71.

12. Pużyński S. Leki psychotropowe w terapii zaburzeń psychicz-

nych (kompendium). Ośrodek Informacji Naukowej „Polfa”,

Warszawa 2002.

13. Ravizza L. Amisulpride in medium-term treatment of dysthymia:

a six-month, double-blind safety study versus amitriptyline. AMI-

LONG investigators. J. Psychopharmacol. 1999; 13 (3): 248–254.

www.psychiatria.viamedica.pl

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: