uszkodzenie_splotu_ramiennego.pdf

Za zgod Ģ autora umieszczono na naszej stronie

www.pandm.org

Małgorzata Matyja 1 , Leszek Naziemiec 2 , Anna Gogola 1

Uszkodzenia splotu ramiennego u dzieci – aktualne mo Ň liwo Ļ ci leczenia i usprawniania

Streszczenie

Splot ramienny ( plexus brachialis ) składa si ħ z nerwów zaopatruj Ģ cych ko ı czyn ħ

górn Ģ i niektóre mi ħĻ nie tułowia i szyi. Pod wzgl ħ dem poło Ň enia dzieli si ħ na cz ħĻę

nadobojczykow Ģ , znajduj Ģ c Ģ si ħ na szyi oraz cz ħĻę podobojczykow Ģ le ŇĢ c Ģ w dole

pachowym, a odchodz Ģ ce nerwy dziel Ģ si ħ na krótkie oraz długie.

Najcz ħĻ ciej do uszkodzenia splotu ramiennego u dzieci dochodzi podczas porodu, a

obserwowane zaburzenia s Ģ konsekwencj Ģ dwóch mechanizmów: trakcyjnego (rozci Ģ ganie) i

kompresyjnego (zgniecenie). Uszkodzenia maj Ģ ró Ň ne stopnie ci ħŇ ko Ļ ci (neuropraxia,

aksonotmesis, neurotmesis, awulsja) i dotycz Ģ ró Ň nych cz ħĻ ci splotu. W przypadkach

trwałych uszkodze ı wyst ħ puj Ģ zarówno zaburzenia lokalne zwi Ģ zane z dysfunkcj Ģ

niedowładnej ko ı czyny górnej, jak te Ň zaburzenia globalne obejmuj Ģ ce inne cz ħĻ ci ciała.

Zaburzenia lokalne i globalne nale Ň y uwzgl ħ dni ę w planie usprawniania dziecka.

Zarówno wczesne jak i pó Ņ niejsze rozpoznawanie typu okołoporodowego uszkodzenia splotu

ramiennego nie sprawia trudno Ļ ci, gdy Ň objawy uszkodzenia górnej (C5 – C6), Ļ rodkowej

(C7) i dolnej cz ħĻ ci (C8 – Th1) splotu znacznie ró Ň ni Ģ si ħ od siebie. W trakcie badania

klinicznego u dzieci starszych mo Ň na te Ň dodatkowo posłu Ň y ę si ħ klasyfikacj Ģ Malleta,

u Ň yteczn Ģ w ocenie funkcji niedowładnej ko ı czyny górnej.

W zale Ň no Ļ ci od okresu Ň ycia dziecka i przebiegu regeneracji unerwienia mo Ň na

wyodr ħ bni ę zarówno post ħ powanie usprawniaj Ģ ce jak i szeroko poj ħ te leczenie chirurgiczne.

Przykładem mog Ģ tu by ę zabiegi mikrochirurgiczne (neuroliza, neurotyzacja,

autoprzeszczepy) oraz operacje ortopedyczne polegaj Ģ ce na przenoszeniu przyczepów mi ħĻ ni

niepora Ň onych, tak, aby zast ħ powały funkcj ħ mi ħĻ ni pora Ň onych. Na uwag ħ zasługuje

transfer przyczepów mi ħĻ ni wykonywany na du ŇĢ skal ħ w Houston w USA. Zabiegi te

przynosz Ģ zwykle znaczn Ģ popraw ħ funkcji, szczególnie w przypadku uszkodzenia górnej

cz ħĻ ci splotu.

Motto: „Nie jest prawd Ģ , Ň e uszkodzenie splotu ramiennego zaburza tylko funkcj ħ ko ı czyny

górnej. Nie jest te Ň prawd Ģ , Ň e chirurgia nie jest pomocna w leczeniu tego uszkodzenia.”

dr Rahul Kumar Nath

Texas Nerve & Paralysis Institute

Splot ramienny ( plexus brachialis ) składa si ħ z nerwów zaopatruj Ģ cych ko ı czyn ħ

górn Ģ i niektóre mi ħĻ nie tułowia i szyi. Jest on utworzony głównie przez gał ħ zie przednie

Za zgod Ģ autora umieszczono na naszej stronie

www.pandm.org

czterech dolnych nerwów szyjnych i pierwszego piersiowego (C5-Th1), chocia Ň bardzo

cz ħ sto dochodz Ģ do niego włókna z czwartego nerwu szyjnego (C4) oraz niekiedy od

drugiego piersiowego (Th2). Gał ħ zie te tworz Ģ korzenie (radices) splotu. Po krótkim

przebiegu korzenie ł Ģ cz Ģ si ħ w trzy pnie splotu (trunci plexus), górny, Ļ rodkowy i dolny. Pie ı

górny (truncus superior) powstaje głównie z poł Ģ czenia C5 i C6, pie ı Ļ rodkowy (truncus

medius) jest przedłu Ň eniem C7, a pie ı dolny (truncus inferior) tworzy si ħ w wyniku zł Ģ czenia

C8 i Th1. Ka Ň dy z trzech pni dzieli si ħ z kolei na cz ħĻę tyln Ģ ( didvisio posterior ) oraz

przedni Ģ ( didvisio anterior ). Cz ħĻ ci tylne zespalaj Ģ si ħ ze sob Ģ tworz Ģ c p ħ czek tylny

( fasciculus posterior ). Cz ħĻ ci przednie, odchodz Ģ ce od pnia górnego i Ļ rodkowego, wchodz Ģ

w skład p ħ czka bocznego ( fasciculus lateralis ), a cz ħĻę przednia pnia dolnego przechodzi w

p ħ czek przy Ļ rodkowy ( fasciculus medialis ). Pod wzgl ħ dem poło Ň enia splot ramienny

dzielimy na cz ħĻę nadobojczykow Ģ , znajduj Ģ c Ģ si ħ na szyi oraz cz ħĻę podobojczykow Ģ le ŇĢ c Ģ

w jamie pachowej.(3 ,28 )

1. n. dorsalis scapulae

2.n.musculocutaneus

3.n.axillaris

4.n.radialis

5.n.medianus

6.n.thoracicus anterior

7.n.ulnaris

8.n.cutaneus antebrachii medialis

9.n.cutaneus brachii medialis

10. i 11. nn.intercostobrachiales

12.n.thoracicus longus

Ryc.1 Schemat splotu barkowego – rozdział poszczególnych włókien osiowych korzeni na

nerwy obwodowe opracowano w oparciu o poz. (3)

Nerwy splotu ramiennego dzielimy na krótkie oraz długie. Krótkie odchodz Ģ od cz ħĻ ci

nadobojczykowej i podobojczykowej zaopatruj Ģ c mi ħĻ nie obr ħ czy barkowej i niektóre

mi ħĻ nie tułowia i szyi. Nerwy długie odchodz Ģ wył Ģ cznie od cz ħĻ ci podobojczykowej i

zaopatruj Ģ woln Ģ cz ħĻę ko ı czyny górnej. ( 3, 28, 31 )

Nerwy krótkie: (3 )

nerw grzbietowy łopatki (C5) – m d Ņ wigacz łopatki, mm równoległoboczne

nerw piersiowy długi (C5 - C7) - m z ħ baty przedni

nerw podobojczykowy (C4-C6) - m podobojczykowy

nerw nadłopatkowy (C5-C6) - m nadgrzebieniowy i podgrzebieniowy

nerwy piersiowe (C5-Th1) przy Ļ rodkowy i boczny - m piersiowy wi ħ kszy i mniejszy

Za zgod Ģ autora umieszczono na naszej stronie

www.pandm.org

nerwy podłopatkowe (C5-C7) - m podłopatkowy, m obły wi ħ kszy

nerw piersiowo - grzbietowy (C6-C8) - m najszerszy grzbietu

nerw pachowy (C5-C6) - m obły mniejszy, m naramienny

Nerwy długie: (3)

nerw mi ħĻ niowo – skórny (C5-C7) - m kruczo-ramienny, m dwugłowy ramienia, m ramienny

nerw po Ļ rodkowy (C8-Th1) – m nawrotny obły, m zginacz promieniowy nadgarstka, m

dłoniowy długi, m zginacz powierzchowny palców, m zginacz gł ħ boki palców, m zginacz

długi kciuka, m nawrotny czworoboczny, m odwodziciel krótki i przeciwstawiacz kciuka, mm

glistowate

nerw łokciowy (C8-Th1) - m zginacz łokciowy nadgarstka, cz. łokciowa m zginacza

gł ħ bokiego palców 4 i 5, mi ħ dzykostne mm kł ħ bu kciuka, mm mi ħ dzykostne, mm glistowate

nerw promieniowy (C5-Th1) - m trójgłowy ramienia, m łokciowy, m ramienno-promieniowy,

prostownik promieniowy długi i krótki nadgarstka, m odwracacz, m prostownik palców m

prostownik łokciowy nadgarstka, m odwodziciel kciuka długi, m prostownik długi i krótki

kciuka, m prostownik wskaziciela

Splot ramienny wspólnie ze splotem szyjnym zaopatruje mi ħĻ nie: d Ņ wigacz łopatki, pochyłe,

długi głowy, długi szyi, a tak Ň e mm mi ħ dzypoprzeczne przednie szyi. Splot ramienny zawiera

tak Ň e włókna autonomiczne zaopatruj Ģ ce mi ħĻ niówk ħ gładk Ģ skóry, naczy ı krwiono Ļ nych i

gruczoły potowe ko ı czyny górnej.

Splot ramienny u dzieci najcz ħĻ ciej ulega uszkodzeniu w okresie okołoporodowym.

Cz ħ stotliwo Ļę uszkodze ı wg Mumenthalera wynosi w ró Ň nych krajach 0,5-0,9% i jest

wyra Ņ nie wy Ň sza w Ļ ród ludno Ļ ci ze szczególnie licznymi problemami socjalno –

ekonomicznymi ( 1,89 na 1000 porodów ). ( 28 ) Cz ħĻ ciej uszkodzeniu ulegaj Ģ sploty prawe -

w 58% przypadków wg Danosa i w 61% przypadków wg Severa ( 31 ), równoczesne

uszkodzenie obu splotów wyst ħ puje w 5% przypadków. Uszkodzenia mog Ģ dotyczy ę ró Ň nych

cz ħĻ ci splotu. Pora Ň enia górnej cz ħĻ ci typu Duchenna - Erba wyst ħ puj Ģ najcz ħĻ ciej ( 80%

przypadków ), pora Ň enia dolnej cz ħĻ ci typu Klumpkego rzadziej i stanowi Ģ 10% przypadków,

pora Ň enia całego splotu stanowi Ģ mniej ni Ň 10% wszystkich uszkodze ı , a postacie nietypowe

wyst ħ puj Ģ u ok. 1% chorych. Nieco cz ħĻ ciej uszkodzenia splotu wyst ħ puj Ģ u chłopców,

prawdopodobnie z powodu wy Ň szej masy urodzeniowej.( 31 )

Wi ħ kszo Ļę autorów wskazuje na nieprawidłowo Ļ ci porodu jako główn Ģ przyczyn ħ uszkodze ı

splotu ramiennego. Najcz ħĻ ciej spotyka si ħ urazy zamkni ħ te o charakterze po Ļ rednim z

rozci Ģ gni ħ cia ( axonotmesis ) (6). Urazom tym sprzyja du Ň a masa płodu ( od 4-6 kg), gdzie

obwód barków przekracza obwód główki. Du Ň a masa mo Ň e powodowa ę przedłu Ň anie si ħ

Za zgod Ģ autora umieszczono na naszej stronie

www.pandm.org

porodu, a po urodzeniu główki mo Ň e doj Ļę do kłopotów z wytoczeniem barków. Bior Ģ c pod

uwag ħ , Ň e najwi ħ kszym zagro Ň eniem jest du Ň a masa płodu proponuje si ħ działania

profilaktyczne poprzez zastosowanie cesarskiego ci ħ cia w przypadku płodów

przekraczaj Ģ cych 4200 g. ( 21 ) Celowo Ļę tego zabiegu jest jednak dyskutowana.(21 )

Michałowicz uwa Ň a, Ň e jednym z czynników predysponuj Ģ cych do uszkodzenia splotu

ramiennego mo Ň e by ę infekcja lub niedotlenienie obejmuj Ģ ce zarówno o Ļ rodkowy jak i

obwodowy układ nerwowy.

W praktyce wyró Ň nia si ħ szereg czynników powoduj Ģ cych uszkodzenie nerwów

obwodowych, czasami kilka z nich mo Ň e wyst ħ powa ę równocze Ļ nie:

1.przeci ħ cie nerwu, 2.zdławienie lub zgniecenie nerwu, 3.rozci Ģ gni ħ cie nerwu, 4.przewlekły

ucisk nerwu, 5.awulsja ( wyrwanie ) korzeni z rdzenia, 6.uszkodzenie nerwu wskutek ostrego

niedokrwienia, 7.uszkodzenie nerwu czynnikami fizycznymi i chemicznymi.

W pi Ļ miennictwie przedstawiane s Ģ zró Ň nicowane przyczyny pora Ň e ı górnego i dolnego

splotu. W typie górnym dochodzi do rozci Ģ gni ħ cia splotu w wyniku nadmiernego poci Ģ gania

ramienia w czasie rodzenia główki przy porodzie po Ļ ladkowym lub odci Ģ gania główki i szyi

od ramienia przy próbach wytaczania barku w porodach główkowych. W typie dolnym Sever

wykazał, Ň e znaczne uniesienie i odwiedzenie ramienia napr ħŇ a pierwszy korze ı piersiowy i

ósmy korze ı szyjny, co mo Ň e si ħ zdarzy ę przy poci Ģ ganiu ramienia w czasie rodzenia si ħ

tułowia, uszkodzenie tego typu mo Ň e powsta ę w wyniku ucisku palca poło Ň nika na dół

pachowy. ( 6 )

Najbardziej charakterystyczn Ģ cech Ģ nerwów obwodowych jest ich zdolno Ļę do

regeneracji. Stopie ı regeneracji jest jednak uzale Ň niony od wielu czynników - rodzaju

uszkodzenia, warunków anatomicznych, wieku chorego oraz podejmowanego leczenia.

(11,13,18 )

Je Ň eli uszkodzenie nerwu znajduje si ħ blisko komórek macierzystych, komórki te mog Ģ

obumrze ę . Rokowanie w uszkodzeniach proksymalnej cz ħĻ ci nerwu jest gorsze ni Ň w jego

cz ħĻ ci dystalnej (wzrastaj Ģ ce aksony musz Ģ przeby ę wi ħ ksz Ģ odległo Ļę , a mi ħĻ nie przez długi

czas pozostaj Ģ odnerwione). W rozległych rozerwaniach i zmia Ň d Ň eniach pnia nerwowego,

które wymagaj Ģ skomplikowanych zabiegów chirurgicznych powrót funkcji jest utrudniony

lub niemo Ň liwy. Uszkodzenia naczy ı krwiono Ļ nych, tworz Ģ ce si ħ nerwiaki i blizny wpływaj Ģ

hamuj Ģ co na regeneracj ħ . U pacjentów młodych regeneracja jest szybsza ni Ň u starszych.

Odpowiednio szybka interwencja chirurgiczna ( je Ň eli jest wskazana), zapobieganie zanikom

Za zgod Ģ autora umieszczono na naszej stronie

www.pandm.org

odnerwionych mi ħĻ ni, odpowiednie ocieplanie ko ı czyny ma wpływ na regeneracj ħ i

stopniowy powrót funkcji.( 22,23 )

Do oceny stopnia uszkodzenia słu Ň y skala Seddona: (4, 7,13, 15,42, 43 )

1.Neuropraxia – jest najl Ň ejszym typem uszkodzenia, polega na zaburzeniu czynno Ļ ci nerwu

w postaci lokalnego zablokowania przewodzenia bod Ņ ców - nie wyst ħ puj Ģ tu zmiany

strukturalne. Wyj Ģ tkowo mo Ň e doj Ļę do obumarcia niewielkiej ilo Ļ ci komórek Schwanna i

wtedy czynno Ļę nerwu jest na krótki czas zniesiona. Nie wystepuj Ģ zmiany elektryczne i

elektromiograficznych, a tak Ň e zaniki mi ħĻ niowe. Klinicznie neuropraxia objawia si ħ

trwaj Ģ cymi od kilku minut do kilku tygodni niedowładami czuciowo – ruchowymi, które

ust ħ puj Ģ samoistnie.

2.Axonotmesis – jest ci ħŇ szym uszkodzeniem, w którym dochodzi do przerwania ci Ģ gło Ļ ci

aksonu przy zachowanych osłonkach otaczaj Ģ cych nerw. Dzi ħ ki zachowaniu osłonek

pomimo długiego okresu pora Ň enia mi ħĻ ni czynno Ļę mo Ň e powraca ę spontanicznie, o ile nie

wyst Ģ pi Ģ powikłania np. w postaci nerwiaków. W obrazie klinicznym mog Ģ wyst Ģ pi ę niezbyt

nasilone zaniki mi ħĻ niowe. Okres pora Ň e ı trwa od kilku do kilkunastu miesi ħ cy.

3.Neurotmesis – jest najci ħŇ szym uszkodzeniem, w którym dochodzi do przerwania ci Ģ gło Ļ ci

wszystkich składowych nerwu. Spr ħŇ ysto Ļę nerwu sprawia, Ň e uszkodzone ko ı ce nerwu

rozchodz Ģ si ħ na kilka centymetrów i nie ma mo Ň liwo Ļ ci reinerwacji.

W podziale Seddona nie została uwzgl ħ dniona awulsja korzeni nerwowych – czyli ich

wyrwanie z rdzenia.

1.nerw prawidłowy

2. neuropraksja

3. nerwiak (neuroma), jako konsekwencja aksonotmesis

4. neurotmesis

5. awulsja

Ryc. 2 Stopnie uszkodzenia splotu ramiennego wg skali Seddona.( 14 )

W okołoporodowych uszkodzeniach splotu ramiennego mo Ň na spotka ę zaburzenia

b ħ d Ģ ce konsekwencj Ģ dwóch podstawowych mechanizmów: trakcyjnego (rozciaganie) i

kompresyjnego (zdławienie).

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: