Wykład 6
Złamania otwarte, zamknięte, powierzchowne, głębokie.
Urazy jednotkankowe i wielotkankowe wskutek urazu bezpośredniego i pośredniego.
Miejsca słabsze kości łamią się wskutek działania sił przeniesionych z innych regionów:
Ø Szyjka kości ramiennej
Ø Szyjka kości udowej
Ze względu na umiejscowienie w różnych okolicach kości (możliwości reparacyjne są wprost proporcjonalne do unaczynienia dobrej okolicy nasady) dobrze unaczyniona kość gąbczasta goi się szybko bez powikłań (przynasady, wyrostki, trzon).
Słabo unaczyniona kość zbita goi się słabo, często występują zakażenia. Najgorzej rokują złamania w 1/3 części dalszej trzonu kości piszczelowej.
Kończyna dolna jest naturalnie gorzej unaczyniona.
Procentowa intensywność unaczynienia:
Ø 100% głowa, szyja
Ø 70% kończyna górna, klatka piersiowa
Ø 50% obszar od pasa w dół
Specyfika unaczynienia tego regionu kanały Harvera wnikają do kości wysoko, więc złamanie odcina od unaczynienia z góry odłam dalszy, który naczyniami biegnącymi z dołu może być wystarczającą odżywiany jedynie na ograniczonej długości, w słabo unaczynionych okolicach zakażenia bardzo ciężko zwalczyć.
Aż w 6% operacyjne nastawienie kości skutkuje zakażeniem (zamiana złamania zamkniętego w otwarte, które z definicji zawsze należy traktować jako zakażone!!!) niezależnie od podjętych środków ostrożności.
Przebieg szczeliny złamania (szczelina ale i szpara stawowa!)
Podział ze względu na ilość fragmentów:
Ø Jednoodłamowe
Ø Wieloodłamowe (liczba odłamów większa od 2)
Podział ze względu na kształt:
Ø Skośna – szybko się zrasta bo styk kości na dużej powierzchni. Odłamy przesuwają się względem siebie pod wpływem tonusu mięśni
Ø Poprzeczna – mniejsza powierzchnia zrostu i wolniejszy zrost. Odłamy stabilizowane dociskiem tonusu mięśni.
Ø Spiralna. Mechanizm – gwałtowny ruch obrotowy. Korzystne z punktu widzenia stabilizacji chirurgicznej (najkorzystniejsze jest wprowadzenie śrub w różnych płaszczyznach jakkolwiek im mniej metalowe w ciele tym lepiej).
Leczenie złamań:
Zachowawcze – ustawienie odłamów w osi unieruchomienia kończyny (dotyczy zawsze dwóch sąsiednich stawów).
Rodzaje unieruchomienia:
4
Ortopedia – Złamania z urazu pośredniego i bezpośredniego.
Ø Opatrunek gipsowy
Ø Profile plastikowe
Ø Szyny (longety).
Stosowane, kiedy występuje obrzęk w okolicy złamania i po paru dniach opatrunek gipsowy byłby zbyt obszerny nie dając dostatecznej stabilizacji odłamów, lub obrzęk się nasila co groziłoby w przypadku zastosowania opatrunku gipsowego niedokrwieniem kończyny.
Zakłada się normalny okrężny opatrunek gipsowy, po czym przecina się go równolegle do osi kończyny usuwając jedną z powstałych części i przybandażowuje się kończynę do części podstawnej.
Wyciąg
Ø Pośredni
Przez nieuszkodzoną skórę za pośrednictwem szelek, pasków, plastrów lub bandaży ciągniemy za część kończyny położoną obwodowo do miejsca złamania przeciwdziałając tonusowi mięśni (ochrona chrząstki wzrostowej u dzieci).
Ø Bezpośredni (szkieletowy)
Przewierca się jeden z odłamów drutem i stosuje wyciąg za ten drut. Druty należy przeprowadzać tam gdzie brak ryzyka uszkodzenia ważnych nerwów lub naczyń.
Operacyjne
Ø Szew kostny.
Każde zespolenie (drutem, śrubą, gwoździem śródszpikowym) wymagające unieruchomienia w okresie pooperacyjnym.
Ø Zespolenie stabilne:
Zespolenia nie wymagające żadnego dodatkowego unieruchomienia.
Ø Stabilizatory zewnętrzne
Konstrukcyjne umożliwiają ustalenie odłamów złamania bez umieszczania w ich bezpośrednim sąsiedztwie części metalowych (np. druty wchodzące w ich skład można przeprowadzić przez kość w pewnej odległości od miejsca złamania, zmniejszając prawdopodobieństwo powikłań).
Złamania obojczyka
Po nastawieniu w osi goi się dobrze – kość gąbczasta (mimo że w nomenklaturze anatomicznej zalicza do kości długich), dobrze unaczyniona. Ustabilizować w pozycji z odciągniętymi do tyłu barkami (opatrunek ósemkowy ramiona – plecy)
U małych dzieci niekonieczne nawet nastawienie – późniejsza przebudowa maskuje ślady przebytego urazu nie do poznania.
Złamanie szyjki kości ramiennej
Dotyczy szyjki chirurgicznej. Złamanie pośrednie – pojedyncza szczelina, nie powikłane, okolica dobrze unaczyniona promująca szybki zrost.
Mechanizm urazu – w leczeniu należy go odwrócić (leczenie zachowawcze, chyba że wystąpią powikłania).
Ø Z przywiedzeniem ramienia – leczymy w odwiedzeniu
Ø Z odwiedzeniem ramienia – leczymy w przywiedzeniu.
Czynnościowe leczenie złamania szyjki kości ramiennej zasada:
Zachowanie czynności kończyny podczas leczenia, częste złamanie u ludzi starych (z wiekiem wytrzymałość kości coraz mniejsza), nałożenie opatrunku gipsowego na klatkę piersiową wywołałoby niewydolność krążeniowo – oddechową (duszący pancerz).
Leczenie wyciągiem (opatrunek Caldwella) (E) gips od wysokości szyjki kości ramiennej aż do nadgarstka. Nadgarstek podwieszony na szyi, ciężar gipsu (i ewentualnego dociążenia zawieszonego w osi kości ramiennej) ma zrównoważyć tonus mięśni ramienia tak, by odłamy ustawiły się w osi.
Ćwiczenia = „piłowanie drewna” = po 3 tygodniach”rysowanie okręgu łokciem” = następnie wykonywanie pełnych ruchów w stawie ramiennym.
Złamanie szyjki łopatki w leżeniu na wznak wycig szkieletowy za łokieć w poziomie wyciąg za rękę w górę.
Złamanie głowy kości promieniowej z urazu pośredniego
(upadek na wyprostowaną rękę).
Rodzaje:
Brzeżne – kawałek przemieszczony do wnętrza stawu – usunąć kawałek duży – ufiksować operacyjnie. Duży kawałek o stabilnym położeniu – leczyć zachowawczo = szyjki = rozfragmentowanie.
Złamanie wyrostka łokciowego.
Mechanizm = pośrednie – z napięcia mięśnia trójgłowego ramienia w obronie przed upadkiem; bezpośrednie = uraz łokcia.
Leczenie:
Operacyjne – jeśli odłam obwodowy jest przemieszczony przez mięsień.
Zachowawcze – jeśli złamanie jest stabilizowane przez nieoddzielone od kości w czasie urazu przyczepy ścięgna mięśnia trójgłowego ramienia.
Złamanie typu Monteggi
Złamanie kości łokciowej połączone ze zwichnięciem głowy kości promieniowej. Często przeocza się zwichnięcie głowy kości promieniowej.
Zrośnięcie więzadła obrączkowatego powoduje, że po pewnym czasie nie da się już odprowadzić zwichnięcia, co prowadzi do usztywnienia stawu.
Zdjęcie Rtg w złamaniu kości łokciowej musi zawsze obejmować staw łokciowy!!! (E)
( względnie należy wykonać drugie zdjęcie tak, aby objęte było tak miejsce złamania jak i staw łokciowy)
Złamania obu kości przedramienia nastawiane w osi za pomocą wyciągu za palce przy ustalonym ramieniu i zgięciu w stawie łokciowym stabilizowane opatrunkiem okrężnym.
Złamanie nasady dalszej kości promieniowej – najczęśtsze złamanie u człowieka z urazu pośredniego. Złamanie w miejscu typowym (fractura locotypico).
Podział (E):
Ø Typu Collesa – upadek na powierzchnię dłoniową ręki. Odłam dalszy ustawiony dogrzbietowo.
Ø Typu Smitha – upadek na powierzchnię grzbietową ręki, odłam dalszy ustawiony dodłoniowo.
Leczenie
Zachowawcze, bo okolica dobrze unaczyniona i rokuje dobry zrost. Nastawiać należy odwracając mechanizm urazu za palce ręki ze stabilizacją ramienia. Unieruchomić w opatrunku gipsowym od główek kości śródręcza do ramienia.
Złamanie miednicy
Ciężkie, źle rokują ze względu na częste uszkodzenie naczyń w sąsiedztwie i masywne krwotoki wewnętrzne. Należy podejrzewać we wszystkich nagłych wypadkach mimo pozornego braku jakichkolwiek obrażeń zewnętrznych tej okolicy.
Zwichnięcie stawu biodrowego. Centralne zwichnięcie stawu biodrowego, pęknięcie dna panewki stawu biodrowego.
1 stopnia – jedynie pęknięcie dna stawu bez przemieszczenia głowy kości udowej
2 stopnia – przemieszczenie głowy kości udowej do wnętrza miednicy po równik
3 stopnia – przemieszczenie głowy kości udowej do wnętrza miednicy dalej niż po równik (wpadnięcie głowy kości udowej do wnętrza miednicy).
Złamanie szyjki kości udowej z urazu pośredniego
Złamanie w miejscu typowym.
Częste u ludzi z osłabionym koścem w podeszłym wieku z osteoporozą jatrogenną, posterydową, pomenopauzalną.
Ø Podgłowowe (wysokie)
Ø Nadkrętarzowe (niskie)
Leczenie zachowawcze zabije („ostatnie złamanie”). Nawet ludzie w szczytowej sprawności niekiedy nie mogą przetrwać 3 – 5 miesięcy unieruchomienia niezbędnego do uzyskania zrostu.
Operacyjne niezbędne, by pacjenta jak najszybciej unieruchomić i przywrócić życiu.
Ø Stabilizacja (prętami, gwoździami, śrubami z płytką) z upływem czasu traci swą wytrzymałość mechaniczną. Organizm metal jak każde inne ciało obce usiłuje usunąć co prowadzi do lizy kości dookoła wszczepu i jego dyslokację kostną.
Ø Endoprotezoplastyka stosowana u ludzi starszych u dzieci i ludzi młodych. Należy jej unikać i starać się leczyć zachowawczo, gdyż kość udowa jest w stanie wytrzymać 2 – 3 wszczepy endoprotez.
Każda operacja prowadzi do coraz to większego uszkodzenia kości udowej. Wymiana jest konieczna średnio co 7 lat – ludzie młodzi mogą „przeżyć” swoje endoprotezy i pozostać baz możliwości dalszej terapii z udem pozbawionym całkowicie kości.
Rodzaje endoprotez:
Ø Budowa bez panewki (Austin – Moore) glowy dobierane do rozmiaru panewki stawowej pacjenta. Twarda głowa powoduje zaniki chrząstki i kości. Trwałość 5 – 7 lat. Stosowana u ludzi starszych – najtańsza.
Ø Pełna (z panewką) trwałość 10 – 12 lat z biegiem czasu panewka się obluzowuje.
Sposób osadzenia:
Ø Cementowe
Ø Bezcementowe (wkręcane) u ludzi młodych należy unikać wszczepienia protez bezpanewkowych lub cementowych.
Złamanie przezkrętarzowe kości udowej – niebezpieczeństwo zatorów tłuszczowych i powikłań zakrzepowych.
Florencja2013