artroskopia-kolana.pdf

dr Tomasz Piontek

www.tomaszpiontek.pl

Artroskopia stawu jest to metoda leczenia przy zastosowaniu wziernikowania. Dziħki

maþemu dojĻciu operacyjnemu wielkoĻci 0,5 cm umieszczamy w stawie kamerħ i dziħki

niej obserwujemy na ekranie monitora wnħtrze stawu. Z dodatkowego rwnie maþego

dojĻcia moŇemy przy pomocy narzħdzi operacyjnych wykonywaę wczeĻniej

zaplanowany zabieg.

Artroskopiħ stawu moŇna wykonaę w kaŇdym stawie. NajczħĻciej ma ona w koıczynie

dolnej zastosowanie w stawie kolanowym, skokowym, biodrowym.

Staw kolanowy.

Staw ten jest najwiħkszym stawem czþowieka. Dziħki swojej skomplikowanej budowie

jest szczeglnie naraŇony na urazy. Urazy najczħĻciej dotyczĢ wiħzadeþ krzyŇowych

przedniego i tylnego, þĢkotek przyĻrodkowej i bocznej, chrzĢstki stawowej kþykci

udowych jak i stawu rzepkowo udowego.

Leczenie tych poszczeglnych urazw w zaleŇnoĻci od stopnia uszkodzenia wymaga

leczenia operacyjnego lub zachowawczego.

Ryc.1 Rycina przedstawia widok od przodu stawu kolanowego, anatomiħ wiħzadeþ

krzyŇowego przedniego i tylnego

Leczenie chorych z niestabilnoĻciĢ przedniĢ stawu kolanowego

Urazy stawu kolanowego czħsto prowadzĢ do uszkodzenia wiħzadþa krzyŇowego

przedniego ( ACL) dajĢc niestabilnoĻę i upoĻledzenie funkcji koıczyny. W wykonywanej

po urazach artroskopii zerwania ACL rozpoznaje siħ w 44%-66% kolan. PrzyjħtĢ metodĢ

leczenia jest rekonstrukcja wiħzadþa krzyŇowego przedniego przy uŇyciu 1/3 Ļrodkowej

wiħzadþa rzepki lub Ļciħgien miħĻni pþĻciħgnistego i smukþego.

Choremu stawiamy diagnozħ na podstawie wywiadu, badania klinicznego i ewentualnych

badaı diagnostycznych. Zdjħcia radiologiczne w projekcji przednio Î tylnej i bocznej

wykonujemy celem wykluczenia ewentualnych zþamaı srdstawowych. Badanie

ultrasonograficzne i rezonansu magnetycznego pozwala w wiħkszoĻci przypadkw

zobrazowaę uszkodzenie wiħzadþa krzyŇowego i uþatwię zaplanowanie operacji.

Wskazaniem do rekonstrukcji wiħzadþa krzyŇowego jest niestabilnoĻę stawu kolanowego

w wyniku uszkodzenia wiħzadþa krzyŇowego przedniego. Operacja polega na

Wszelkie Prawa ZastrzeŇone!

dr Tomasz Piontek

www.tomaszpiontek.pl

artroskopowej rekonstrukcji wiħzadþa krzyŇowego najczħĻciej z autologicznego (

wþasnego ) Ļciħgna miħĻnia pþĻciħgnistego, smukþego lub1/3 wiħzadþa rzepki.

Opis operacji:

Znieczulenie chorego zewnĢtrz oponowe lub podpajħczynwkowe, ewentualnie oglne.

Chory uþoŇony jest na plecach, przy pomocy opaski Esmarcha operujemy chorego w

niedokrwieniu koıczyny.

DojĻcia typowe przednio-boczne i przednio-przyĻrodkowe wielkoĻci 0,5 cm. Po wþoŇeniu

do stawu optyki z kamerĢ i z drugiego dojĻcia haczyka artroskopowego oceniamy

wnħtrze stawu i planujemy zakres operacji. Bardzo czħsto uszkodzeniu wiħzadþa

towarzyszĢ uszkodzenia innych struktur jak þĢkotki przyĻrodkowej, bocznej, chrzĢstki

stawowej. Wykonujemy wwczas zszycie þĢkotki ewentualnie w razie braku moŇliwoĻci

jej zszycia z powodu zbyt duŇego jej uszkodzenia czħĻciowe jej usuniħcie.

Po usuniħciu uszkodzonych kikutw wiħzadþa krzyŇowego pobieramy przeszczep.

Pobranie przeszczepu: ( Przeszczep z miħĻnia pþĻciħgnistego i smukþego)

Ciħcie skrne na wysokoĻci ágħsiej stpkiÑ dþugoĻci 2 - 3 cm. Po przeciħciu powiħzi i

pochewki pobieramy przeszczep Ļciħgna miħĻnia pþĻciħgnistego i smukþego specjalnym

noŇem. Nastħpnie na osobnym stole operacyjnym asysta przygotowuje ze Ļciħgien

przeszczep wiħzadþa krzyŇowego przedniego.

W tym czasie operator wykonuje kanaþ udowy i piszczelowy dla przyszþego wiħzadþa.

Fiksacja przeszczepu endobatonem w czħĻci udowej i ĻrubĢ wchþanianĢ w czħĻci

piszczelowej. Po wypþukaniu stawu kolanowego solĢ fizjologicznĢ zakþadamy dren ssĢcy

Redona i szwy na rany. Lekki opatrunek.

Ryc. 2 Obraz radiologiczny stawu kolanowego wykonany w projekcji boczne po

rekonstrukcji wiħzadþa krzyŇowego przedniego. Widoczny jest kanaþ piszczelowy i

udowy dla przeszczepu oraz endobuttony Î tytanowe mocowanie przeszczepw.

Wszelkie Prawa ZastrzeŇone!

dr Tomasz Piontek

www.tomaszpiontek.pl

Opieka pooperacyjna.

Pacjent przebywa na oddziale przez jednĢ dobħ. Usuniħcie drenu po okoþo 12 godzinach.

Rozpoczħcie rehabilitacji zaraz w pierwszej dobie. Przebieg Rehabilitacji ( Patrz dziaþ

Rehabilitacja)

Leczenie chorych z niestabilnoĻciĢ tylnĢ stawu

kolanowego.( Uszkodzenie wiħzadþa krzyŇowego

tylnego)

Urazy stawu kolanowego czħsto wiĢŇĢ siħ z uszkodzeniem wiħzadeþ stabilizujĢcych staw,

co nie rzadko prowadzi do wtrnej jego niestabilnoĻci. Wg Clendenin nawet 20%

uszkodzeı wiħzadþowych stawu kolanowego dotyczy wiħzadþa krzyŇowego tylnego [1].

Izolowane uszkodzenia tego wiħzadþa najczħĻciej spowodowane sĢ zadziaþaniem siþy

przemieszczajĢcej goleı ku tyþowi przy zgiħtym stawie kolanowym. Sytuacja ta czħsto

zdarza siħ podczas wypadkw komunikacyjnych, podczas upadku na zgiħte kolano oraz

w urazach przeprostnych stawu kolanowego. Uszkodzeniu wiħzadþa krzyŇowego tylnego

mogĢ towarzyszyę uszkodzenia, przedziaþu bocznego stawu kolanowego, kompleksu

wiħzadþowego tylno-bocznego stawu kolanowego, wiħzadþa krzyŇowego przedniego,

przedziaþu przyĻrodkowego i kompleksu wiħzadþowego tylno-przyĻrodkowego. Krwiak

w stawie, bl, uczucie niestabilnoĻci stawu sĢ charakterystycznymi objawami

uszkodzenia. Oprcz badania i dobrze zebranego wywiadu, w potwierdzeniu rozpoznania

uszkodzenia wiħzadþa krzyŇowego tylnego pomocne jest badanie rezonansu

magnetycznego stawu kolanowego oraz (coraz czħĻciej stosowane) badanie

ultrasonograficzne.

Stopieı niestabilnoĻę tylnej stawu kolanowego oceniamy w zaleŇnoĻci od wielkoĻci

przesuniħcia i klasyfikujemy nastħpujĢco: I stopieı Î przesuniħcie piszczeli w stosunku

do uda od 1 mm do 5 mm, II stopieı - od 6 mm do 10 mm i III stopieı - powyŇej 10 mm

[2]. Stopieı niestabilnoĻci zawsze oceniamy w porwnaniu ze zdrowym stawem. Do

obiektywnego pomiaru niestabilnoĻci uŇywa siħ aparatu KT 1000 lub rolimetr firmy

Aircast. WielkoĻę przesuniħcia tylnego piszczeli moŇna wykreĻlię na zdjħciach

radiologicznych staww kolanowych wykonanych w projekcji bocznej w warunkach

stresowych.[3] W przypadku niestabilnoĻci tylnej I i II stopnia wskazane jest leczenie

zachowawcze, w niestabilnoĻci III stopnia leczenie operacyjne rekonstrukcjĢ wiħzadþa

krzyŇowego tylnego (4, 1n).

Przygotowanie pacjenta przed leczeniem operacyjnym:

Przez okoþo 2 tygodnie przed rekonstrukcjĢ wiħzadþa krzyŇowego tylnego chorzy

stosowali ortezħ z podparciem tylnym piszczeli celem rozluŅnienia tylnej czħĻci

torebki stawowej. W leczeniu chorego z niestabilnoĻciĢ tylnĢ stawu kolanowego

zwracaliĻmy szczeglnĢ uwagħ na rehabilitacjħ. Proces rehabilitacyjny majĢcy

na celu poprawħ funkcjonalnej stabilnoĻci stawu przez podwyŇszenie poziomu

propriocepcji stawu kolanowego oraz odbudowanie prawidþowego bilansu siþy

miħĻni kontrolujĢcych staw kolanowy, zaczynamy juŇ przed operacjĢ. W tym

czasie teŇ uczymy chorych zachowaı, jakie bħdĢ im niezbħdne w czasie

Wszelkie Prawa ZastrzeŇone!

dr Tomasz Piontek

www.tomaszpiontek.pl

rehabilitacji pooperacyjnej np.

prawidþowe chodzenie przy

asekuracji kul þokciowych bez

obciĢŇania

operowanej

koıczyny, itp..

Ryc. 3 Zdjħcie radiologiczne w projekcji bocznej chorego z niestabilnoĻciĢ tylnĢ

stawu kolanowego, u ktrego wykreĻliliĻmy przesuniħcie tylne piszczeli

wzglħdem uda.

Technika operacyjna:

Operacje wykonaliĻmy w znieczuleniu podpajħczynwkowym lub

zewnĢtrzoponowym , w niedokrwieniu koıczyny. Chorych ukþadaliĻmy na

plecach z opaskĢ Esmarcha na udzie operowanej koıczyny. Koıczyna

ustawiona byþa w zgiħciu 90» w stawie kolanowym z goleniĢ swobodnie

opuszczonĢ ku doþowi. ZastosowaliĻmy typowe dojĻcia artroskopowe przednio-

boczne i przednio-przyĻrodkowe oraz dodatkowo dojĻcie tylno-przyĻrodkowe i

dostħp ponad għsiĢ stpkĢ przyĻrodkowĢ do pobrania przeszczepw i

nawiercenia kanaþu piszczelowego.

Artroskopia diagnostyczna:

W pierwszej fazie zabiegu uwaŇnie oglĢdaliĻmy staw kolanowy celem oceny i

zaopatrzenia innych uszkodzeı wewnĢtrzstawowych. WĻrd obraŇeı

towarzyszĢcych stwierdziliĻmy: uszkodzenie þĢkotki przyĻrodkowej u 2 chorych,

uszkodzenie þĢkotki bocznej u 2 chorych, chondromalacjħ rzepki II stopnia u 2

chorych, chondromalacjħ kþykcia przyĻrodkowego II stopnia u 1 chorego oraz

chondromalacjħ kþykcia bocznego u 2 chorych. WykonaliĻmy czħĻciowĢ resekcjħ

uszkodzonych fragmentw þĢkotek. W przedstawianym materiale nie

stwierdziliĻmy uszkodzenia wiħzadþa krzyŇowego przedniego. Wiħzadþo

krzyŇowe tylne u wszystkich chorych byþo rozluŅnione, nie stabilizujĢce stawu

kolanowego podczas prby wykonywanej szuflady tylnej. Struktura wiħzadþa,

zwþaszcza pħczka przednio-bocznego, byþa u wszystkich chorych bliznowato

zmieniona. ZasadĢ wykonywanej przez nas rekonstrukcji wiħzadþa krzyŇowego-

tylnego byþo zachowanie jak najwiħkszej czħĻci wiħzadþa krzyŇowego tylnego

pacjenta. Pomiħdzy kþykciem przyĻrodkowym a wiħzadþem krzyŇowym

przedostawaliĻmy siħ artroskopem do przedziaþu tylnego stawu kolanowego.

Nastħpnie igþĢ o rozmiarze 12 planowaliĻmy miejsce dojĻcia tylno Î

przyĻrodkowego. Po wykonaniu dojĻcia noŇem nr 11, haczykiem sprawdzaliĻmy

przyczep dystalny wiħzadþa, a nastħpnie shaverem i vapolizatorem

oczyszczaliĻmy okolicħ przyszþego otworu kanaþu piszczelowego.

KontrolowaliĻmy poprawnoĻę przygotowania miejsca wylotu kanaþu

piszczelowego artroskopem wprowadzonym przez dojĻcie tylno Î przyĻrodkowe.

Pobranie i przygotowanie przeszczepu:

Wszelkie Prawa ZastrzeŇone!

dr Tomasz Piontek

www.tomaszpiontek.pl

NajczħĻciej w tym momencie operacji pobieraliĻmy Ļciħgno miħĻnia

pþĻciħgnistego i jeĻli to konieczne rwnieŇ miħĻnia smukþego. Oczyszczone

Ļciħgno obszywaliĻmy na koıcach niciĢ niewchþanialnĢ Ethibond 2, skþadaliĻmy

na pþ i zaopatrywaliĻmy w pħtlħ z blaszkĢ systemu endo-button firmy Smith &

Nephew. MierzyliĻmy gruboĻę przeszczepu, ktry powinien mieę co najmniej 7

mm Ļrednicy. JeĻli przeszczep byþ cieıszy pobieraliĻmy dodatkowo Ļciħgno

miħĻnia smukþego i przygotowywaliĻmy jak wyŇej. W ten sposb otrzymywaliĻmy

2 lub 4 pħczkowe przeszczepy wiħzadþa krzyŇowego tylnego o Ļrednicy > 7mm

(Ļrednia: 8 mm) dþugoĻci ponad 12 cm.

Rekonstrukcja wiħzadþa krzyŇowego tylnego:

Podczas gdy asysta przygotowywaþa przeszczep operator wykonywaþ kanaþy dla

rekonstrukcji wiħzadþa krzyŇowego tylnego. RozpoczynaliĻmy od zaþoŇenia

celownika dla kanaþu piszczelowego. JeĻli warunki operacyjne tego wymagaþy,

vapolizatorem lub tħpym narzħdziem wykonywaliĻmy przestrzeı w wiħzadle

krzyŇowym tylnym dla ramienia celownika piszczelowego. Celownik piszczelowy

zakþadaliĻmy tak, aby odlegþoĻę pomiħdzy krawħdziĢ tylnĢ piszczeli a kanaþem

byþa nie mniejsza niŇ 1 cm (Ļrednio 2 cm). Miejsce to odpowiada prawidþowej

lokalizacji przyczepu dystalnego wiħzadþa krzyŇowego tylnego.(Ryc 1) Nastħpnie

zaznaczaliĻmy drutem kierunkowym, wprowadzonym przez dojĻcie przednio Î

przyĻrodkowe, przyszþy kanaþ udowy. Miejsce wyjĻcia kanaþu udowego do stawu

znajdowaþo siħ okoþo 6-7 mm od krawħdzi chrzĢstki kþykcia przyĻrodkowego i

nieco poniŇej Ļrodkowej czħĻci pħczka przednio Î bocznego wiħzadþa

krzyŇowego tylnego. PosþugujĢc siħ metodĢ wpisania tarczy zegara we wciħcie

miħdzykþykciowe miejsce to wypadaþo na godzinie 11 dla stawu kolanowego

lewego i 1 dla stawu prawego. ProwadzĢc po drucie kierunkowym wiertþo

kaniulowane o Ļrednicy 4,5 mm wierciliĻmy kanaþ udowy przez obydwie korwki.

Nastħpnie prowadzonym po drucie kierunkowym wiertþem kaniulowanym o

Ļrednicy odpowiadajĢcej Ļrednicy przygotowanego przeszczepu poszerzaliĻmy

kanaþ udowy na dþugoĻci 2,5 cm (Ryc 2). Przy pomocy nici przeprowadzonej

przez obydwa kanaþy przeciĢgaliĻmy przygotowany przeszczep .

Napinanie i mocowanie przeszczepu:

Po wciĢgniħciu do kanaþu udowego, przeszczep byþ automatycznie zawieszany

na korwce zewnħtrznej koĻci udowej za pomocĢ pħtli z blaszkĢ. Mocowanie to

wzmacnialiĻmy w kanale udowym ĻrubĢ wchþanialnĢ wkrħcanĢ przez dojĻcie

przednio Î boczne. Nastħpnie ustawialiĻmy koıczynħ w zgiħciu w stawie

kolanowym 70ø i napinaliĻmy przeszczep. ĺrubĢ wchþanialnĢ lub ĻrubĢ

wchþanialnĢ z mankietem mocowaliĻmy przeszczep w kanale piszczelowym (Ryc

3). Po zaþoŇeniu 2 drenw Redona, jednego do stawu a drugiego do miejsca

pobrania Ļciħgien, zwalnialiĻmy opaskħ Esmarcha, kontrolowaliĻmy hemostazħ i

zamykaliĻmy rany szwem. Koıczynħ ustawionĢ w zgiħciu w stawie kolanowym

30ø stabilizowaliĻmy w ortezie z podparciem tylnym piszczeli.

Postħpowanie pooperacyjne:

Pacjent po operacji pozostawaþ w szpitalu dwie doby. Od pierwszych godzin po

operacji kontrolowaliĻmy bl i obrzħk za pomocĢ zimnych okþadw, wyŇszego

Wszelkie Prawa ZastrzeŇone!

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: